什麼是補充醫療保險金

什麼是補充醫療保險金

什麼是補充醫療保險金

社保中的醫療保險報銷的是社保目錄中的醫藥費和國產材料費，且沒有傷殘及身故保障。進口材料費和醫保目錄外的醫藥費是自費的，特別是重大疾病中有很多進口藥及輔助藥都不能報，所以除醫保外，還需要買點商業醫療保險作為補充醫療保險。

商業補充醫療保險有以下特點：

一、針對不同結算方式，商業補充醫療保險可採取不同的保障方式

(1)按服務專案結算。由於按服務專案結算，醫療機構沒有動力去控制醫療費用，按這類方式進行結算的城市，普遍醫療費用偏高，費用增長偏快。所以，這類城市社保機構往往都規定了相應的考核指標，常見的考核指標有平均住院天數和人均醫療費用等。商業補充醫療保險可以根據社保機構規定的考核指標的採取相應的補償方式，如規定了醫療機構平均住院天數考核指標，商業補充醫療保險就比較適合採取定額補償的方式，如每住院一天支付多少元，如規定了人均醫療費用考核指標，就比較適合採取對個人自付部分按一定比例進行二次報銷的方式。

(2)按服務單元結算。在單純的按服務單元結算方式下，醫療機構有控制醫療費用的積極性，人均醫療費用一般不會很高。但在這種結算方式下，醫療機構可能會存在“替代補償”的行為，將應由社保機構支付的轉嫁給參保人員支付，導致參保人員個人自付比例偏高。所以，根據這種情況，商業補充醫療保險比較適合採取對個人自付部分按一定比例進行二次報銷的方式。

二、商業補充醫療保險能夠對被保險企業或參保人員進行合理的選擇

目前商業補充醫療保險主要是針對企業，採取團體險的承保方式，這就需要保險人對企業的有關情況進行必要的瞭解。影響商業補充醫療保險支付的企業因素主要有：企業工作內容、健康福利狀況、以往醫療費用水平、被保險企業年齡結構等。一些化工類企業、採礦企業的`工作內容本身就易引起員工各類癌症發病率增加，導致企業總體醫療費用支出增加;企業健康福利待遇較好時，員工會重視自身健康狀況，定期體檢和員工保健工作的開展會顯著降低疾病發生，而且，疾病的及早發現與及早治療能顯著改善治療效果和降低醫療費用;企業員工以往醫療費用水平對以後的醫療費用水平有一定影響，這是因為醫療費用支出存在一定的慣性，與企業性質、員工本身健康狀況、員工就醫選擇這三方面的延續性有關;企業員工年齡機構與住院率高低也密切相關。因此，對被保險企業和參保人員進行合理的選擇，有助於保險人規避風險。

三、商業補充醫療保險能夠設計出針對具體情況的附加條款

一些特殊疾病的治療，需要使用特殊的治療、藥品，這類治療專案或藥品可能特別昂貴且不屬於醫療範圍內。如血液透析病人，需使用驍悉或一些升白藥等，這類藥品，價格昂貴且大部分不在醫保範圍內，參保人員一旦需要使用便導致個人負擔沉重。保險人可針對這些治療專案和藥品設計出相應的附加條款，使參保人員能較低的費率獲得較充分的保障。

四、商業補充醫療保險與醫保緊密結合，共同控制道德風險

由於醫保也有控制費用和杜絕不規範醫療行為的責任，在這點上，醫保與商業補充醫療保險是一致的，但醫保具有商業補充醫療保險不具有的力度和效果，保險人可以透過與醫保密切合作，來最大程度控制醫療道德風險。

自從保險業“國十條”釋出後，商業補充醫療保險加快了向前的腳步，作為基本醫療保險的有力補充，給個人提供了強有力的保證。