交通事故中胸12椎體骨折與椎體骨折的因果關係論文
1 案例
1.1 簡要案情
苟某，男，46 歲，2012 年10 月12 日遭遇交通事故受傷後訴腰部疼痛，就診醫院診斷為“胸 12 椎體壓縮性骨折等”,因腰部症狀持續多次門診治療，傷後 3月餘開始臨床先後診斷“胸 12、腰1、2、5 椎體骨折”. 現苟某要求就本次交通事故損傷與胸 12 椎體以外椎體骨折之間的因果關係進行法醫學鑑定。
1.2 病史摘要
某縣第一人民醫院 2012 年10 月12 日急診病歷：車禍傷致頭、腰、左大腿疼痛約30 min. 30 min 前被汽車撞倒致頭、腰、左大腿疼痛。體格檢查：左顳部一皮下血腫約 3cm × 4 cm,伴壓痛；腰背部壓痛明顯；左大腿壓痛伴活動受限。經攝片後初步診斷：胸12 椎體骨折，左恥骨骨折。
某縣第一人民醫院 2012 年10 月12 日至 10 月17 日住院診療情況 :既往體健，有明確的外傷史 ,因車禍致腰部、左髖部疼痛、活動受限 1h 入院。查體：神清，左面頰面板擦傷；胸 12 處壓痛明顯，腰部活動欠佳，左髖部稍腫，壓痛，雙下肢肌力 V級，末梢活動、感覺、血供良好，無麻木感；餘肢體無殊。10 月12日 X線攝片示：胸 12 椎體骨折可能，左側恥骨下支骨折待排。CT 掃描示：胸 12 椎體骨折，左側恥骨下支骨折。入院後複查腰椎 MRI,予以絕對臥床、消腫、促骨生長等對症治療，指導功能鍛鍊。出院醫囑：繼續休息，避免過度負重，在醫生指導下逐步功能鍛鍊。
某縣第一人民醫院 2013 年1月31 日門診病歷：X線片示腰 1、2 椎體略變扁，腰 1~4 椎體上、下緣骨密度不均勻增高，建議 MRI 檢查。
某縣第一人民醫院 2013 年2月1日門診病歷：胸 12 及腰 1、2、5 椎體壓縮性骨折，胸 12 水平骨性椎骨狹窄。
某縣第一人民醫院 2013 年4月5日門診病歷：胸 12 椎體、左側恥骨下支骨折後。胸8與腰 1~4 椎體略扁，骨質密度不均勻，建議 MRI 檢查。
某縣第一人民醫院 2013 年7月3日門診病歷：胸 12 及腰 1、2、5 椎體壓縮性骨折，胸 12 水平骨性椎骨狹窄。胸7、8 及腰 3椎體變扁。
2 法醫學鑑定
2.1 體格檢查
自訴仍感腰背部疼痛，行走、站立必須拄拐，目前穿著鞋襪均需他人幫助，腰部活動不利，雙下肢無力。傷後即在家臥床休息，否認其他腰部外傷。
神志清，精神軟，可拄雙柺 緩慢步行，問 答切題，檢查合作。頭顱外觀無異常，頸軟，無抵抗，胸廓擠壓徵（-），腹軟，無肌衛、壓痛，骨盆擠壓徵（-）。脊柱胸段後凸畸形，胸、腰段諸棘突及棘突旁壓痛明顯，腰部活動功能明顯受限。雙下肢肌力、肌張力尚可，肢體面板感覺可。
2.2 閱片所見
2012 年10 月12 日胸腰椎正側位 X線攝片示：胸 12 椎體骨折，椎體前柱塌陷變扁，上、下椎體形態尚可，各椎體骨質疏鬆明顯，骨小梁變細、數量減少，骨皮質多孔、變薄（圖 1）。
2012 年10 月14 日胸腰椎 MRI 片示 :胸 12 椎體新鮮性骨折，T1WI、T2WI 呈低訊號，T2WI-FS 呈高訊號，椎體中柱塌陷明顯，碎骨塊向後突入椎管，壓迫硬膜囊；餘椎體前後緣等高，T1WI、T2WI 訊號均勻，未見明顯異常徵象（圖 2）。
2012 年11 月15 日胸腰椎正側位 X線 攝片示 :胸12椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄，後凸畸形較受傷當日X線片所見加重（圖3）。
2013 年1月9日胸腰椎正側位 X線攝片示：胸12 椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄 .腰2椎體略變扁，腰 1~4 椎體上緣骨質密度不均勻增高（圖 4）。
2013 年2月1日胸腰椎 MRI 片示：胸腰段生理曲度變直，序列可，胸 12 及腰 1、2、5 椎體變扁，訊號異常，T1WI、T2WI 均呈低訊號，T2WI-FS 呈高訊號，胸 12 水平骨性椎骨變窄。諸椎間盤未見明顯膨出或突出徵象，硬膜囊未見受壓。腰段背髓訊號無異常。
2013 年4月5日胸腰椎正側位 X線攝片示：胸8、胸12 椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄 .腰1~4椎體略扁，骨質密度不均勻（圖 5）。
2013 年6月28 日胸腰椎正側位 X線攝片示 :胸 12 與腰 1、2、5 椎體楔形改變，椎體密度增高，椎間隙未顯示明顯異常（圖 6）。
2013 年7月3日胸腰椎 MRI 片示：胸腰段生理曲度變直，序列可；胸 12 及腰 1、2、5 椎體變扁，訊號異常，T1WI、T2WI 均呈混雜訊號，T2WI-FS 呈稍高訊號；胸 12 水平骨性椎骨變窄。胸7、8 與腰 3椎體變扁，訊號未見異常；諸椎間盤未見明顯膨出或突出徵象，硬膜囊未見受壓。腰段背髓未顯示異常訊號（圖7）。
3 討論
3.1 胸腰椎易發骨折的解剖學特徵
胸腰椎是胸椎和腰椎的移行部，在結構上有三個特點是導致胸腰段脊柱損傷發生率高的內在因素[1]:（1）胸腰椎段為活動的腰椎和固定的胸椎之間的轉換點，軀幹活動的應力易集中於此；（2）胸腰段為胸椎生理後突與腰椎生理前曲之間的銜接點，肩揹負重應力易集中於此；（3）關節突關節面的朝向，在胸腰段移行小關節由冠狀面轉變為矢狀面，易造成旋轉負載的破壞。
有人認為脊柱中段是脊柱最突起的部位，而胸腰連線處為相對僵硬的胸椎和活動度相對大的腰椎之間的關節，故椎體再發骨折的部位常涉及胸椎中段（胸 7~9）和胸腰段（胸 11~腰1）[2].
3.2 鄰椎骨折成因
3.2.1 脊柱穩定性破壞
腰椎壓縮性骨折按形成原因[3],可分為外傷性和自發性（或病理性）兩類。軀幹正常活動時，椎體受到完整的椎弓、椎小關節、椎弓根、椎間盤及周圍軟組織的共同制約。若受到外力或病理性因素的影響，突破了制約因素，則椎體的形態和位置將發生改變。當椎體前方受壓，後方的小關節可出現程度不一的咬合變異而形成半脫位樣改變，以致破壞了椎節的穩定性。當椎體壓縮大於 1/2 時，腰椎後部附件及韌帶複合完整性容易遭到破壞，傷段脊柱穩定性降低，加劇了壓縮率及後凸成角畸形的發展。椎體壓縮性骨折後，改變了力學效能，從而可以增加相鄰椎體骨折發生的機會[4].
3.2.2 椎體本身骨質疏鬆
骨質疏鬆[5]是一種全身代謝性骨病，主要病理表現為骨松質骨小梁變細、斷裂和數量減少，骨皮質多孔，骨質結構紊亂。1999 年，我國第一屆骨質疏鬆診斷標準研討會制定的《中國人原發性骨質疏鬆症診斷標準（試行）》將原發性骨質疏鬆症定義為：以骨量減少，骨小梁變細、斷裂、數量減少，骨皮質多孔、變薄為特徵，以致骨的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身性骨病。骨質疏鬆伴有椎體壓縮骨折的患者，本身即具有很高的新發骨折的風險，它是骨質疏鬆症的自然病程的進展。
3.3 鑑定分析
苟某交通傷當日所攝 X線片及 MRI 片分析，其胸 12 椎體壓縮性骨折，系原發性損傷，與本次交通傷直接關聯，同時影像學檢查也提示被鑑定人自身存在一定程度的骨質疏鬆改變。
苟某腰 1~4 椎體之所以發生繼發性壓縮性骨折，主要是與其本身骨質疏鬆及胸 12 椎體壓縮性骨折後生物力學改變有關。胸12 椎體壓縮性骨折發生後，椎體骨小梁及骨皮質出現骨折，骨折微動加上骨質疏鬆導致的特定病理基礎，使椎體的支撐大大降低，造成後期椎體高度的進一步丟失及脊柱後凸畸形的`加重。胸腰椎的後凸畸形使脊柱的關節和軟組織承受了異常載荷，即前部的椎體和椎間盤承受異常壓縮載荷而後部結構及軟組織承受異常牽拉載荷，椎旁肌肉因維持脊柱在異常姿勢下的生理平衡而產生過度活動及椎間小關節紊亂，在此基礎上，脊柱的穩定性進一步受到影響，整個脊柱的生物力學發生改變；另外，由於患者的疼痛和區域性功能障礙，運動減少，也會進一步加重骨質疏鬆，最後導致其他椎體（腰 1~4 椎體）出現生理性骨折。因此分析認為：本案苟某腰 1~4 椎體繼發性漸進性壓縮骨折系在骨質疏鬆的病理基礎上因胸 12 椎體壓縮性骨折後所致，兩者的作用程度基本相當，本次交通傷對上述骨折的損傷參與度建議為 50 %左右。
法醫臨床學鑑定時，司法鑑定人可能重點關注原發損傷，而忽視了原發損傷所致的併發症，根據本案的經驗，今後遇到類似案例時應注意損傷的併發症，深入分析傷殘後果與事故、損傷之間的關係，實事求是進行評定。
參考文獻：
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