傷口癒合的生物學過程介紹
傷口癒合是指組織對創傷的反應和修復過程。現代研究表明，傷口癒合是一個複雜但有序進行的生物學過程，瞭解其過程和機理有助於護士決定如何處理傷口和選擇最佳的傷口護理方法。從理論上說，傷口癒合可分為3個階段：炎症期或稱滲出期；纖維組織增生期（簡稱增生期）；瘢痕形成修復期（簡稱修復期）。臨床實踐中又分別簡稱未清創期、肉芽期和上皮形成期。
一、 炎症期/滲出期（清創期）
此期從手術瞬間開始，在生理條件下持續3～6天。早在1975年Benson就提出了“炎症開始於受傷後持續到6天”的觀點。經大量研究證實，此階段的生理過程為：
血清蛋白質和凝血因子滲透傷口－－－纖維蛋白凝塊穩定傷口－－－中性粒細胞清潔傷口－－－－巨噬細胞引入傷口，吞噬傷口內的組織細胞碎片，消化、中和、吞噬損傷因子，以免對傷口造成進一步的損傷。由於炎性反應、血管擴張和毛細血管通透性增加，因此此期內可見大量的血漿滲出液由傷口滲出，滲出液富含中性粒細胞、巨噬細胞和各種血漿蛋白，故滲出期內病人可出現反應性低蛋白血癥，主要是血清白蛋白和總蛋白進行性下降。
（一） 止血過程
止血是傷口修復的首要步驟，其過程為：受損的組織細胞釋放血管活性物質使區域性血管收縮，同時血小板凝集，啟用凝血系統，纖維蛋白原形成不溶性纖維蛋白網，產生血凝塊，封閉破損的血管並保護傷口，防止進一步的細菌汙染和體液丟失。
（二） 炎症反應
炎症反應是複雜的機體防禦反應，其目的是去除有害物質或使其失活，清除壞死組織併為隨後的增生過程創造良好的條件。炎症反應存在於任何傷口癒合的過程中，有4個典型的症狀：紅、腫、熱、痛。
1．炎性發紅、發熱：損傷初始，收縮的小動脈在組胺、5－羥色胺、激肽等血管活性物質的作用下擴張，傷口血液灌注增加，區域性新陳代謝加強，使有害物質得以清除，臨床表現為局部發紅和發熱。
2．炎性滲出：血管擴張的同時還使血管通透性增加，血漿滲出液增多。第一階段的滲出發生在傷後10min；第二階段的滲出發生在傷後1～2h後，3～5天達到滲出高峰，臨床表現為腫脹；5天后開始回吸收。
3．疼痛：神經末梢暴露和腫脹，大量炎性介質如緩激肽的刺激性引起傷口區域性的疼痛，但缺血壞死所形成的傷口如壓瘡也可以無疼痛感。
（三） 吞噬作用和免疫應答
1．吞噬過程：面板組織損傷發生2～4h後，吞噬細胞開始移入傷口，吞噬傷口內的碎片、異物和微生物。其吞噬過程為：識別異物後，吞噬細胞向異物移動，然後粘附，伸出偽足將異物包裹、吞併，吞噬體與溶酶體形成吞噬溶酶體，最後將異物消化。
2．傷口的首次清潔：炎症初期階段，以中性粒細胞為主，分泌各種炎性介質即細胞因子如腫瘤壞死因子—α（TNF－α）和白介素在傷口中，同時中性粒細胞吞噬細菌並釋放蛋白水解酶，以清除細胞外基質中受損和失活的成分，主要包括膠原蛋白、透明質酸和粘附分子，此過程稱為傷口的首次清潔。白細胞的移
行約持續3天，直到傷口“清潔”。
這裡需要說明一點，如果抗生素或消炎藥使用過多，會影響傷口的自動清潔，容易導致傷口久治不愈。
3．膿液形成：炎症其若有感染髮生，則白細胞持續移行，吞噬活動也隨之加強，炎症期延長，導致傷口延遲癒合。吞噬細胞只有在有氧條件下才能殺死細菌，因此傷口部位重複的氧供對免疫反應極為重要。根據此理論，在炎症反應期即傷後6天內給予傷口區域性吹氧可增強吞噬細胞的殺菌作用。
吞噬細胞吞噬組織細胞碎片後會裂解，與被溶解的組織共同形成膿液，需要透過更換敷料和區域性引流的方式清除出傷口。膿液淤積在傷口內也會影響傷口的癒合。
4．趨化作用：目前認為，如果缺乏功能性的巨噬細胞，傷口便不可能癒合。因為巨噬細胞不但有殺菌和“清潔”傷口作用，還有刺激細胞增殖的作用。其機理為：巨噬細胞受細菌毒素等趨化刺激物質吸引，並被中性粒細胞進一步活化，從血液中向傷口大量聚集，分泌促進炎症反應的細胞因子（如白介素－I、白介素－II、腫瘤壞死因子－α）以及多種生長因子（鹼性成纖維細胞生長因子、表皮生長因子、血小板衍生生長因子等），這些生長因子為多肽，吸引並促進細胞湧入傷口內部，刺激細胞增生，此作用稱為“趨化作用”。
5．細胞激酶的作用：細胞因子和多種生長因子全稱為“細胞激酶”,對各種組織細胞有抑制和刺激兩方面的作用，透過複雜的'方式相互作用來精確控制傷口的癒合。隨著對傷口癒合機制研究的深入，發現巨噬細胞可產生許多細胞激酶，以溶解血塊和細胞碎片，血塊溶解後形成充滿液體的空腔，使成纖維細胞和內皮細胞可以長入。巨噬細胞還可釋放許多生長因子促進新的血管再生，以恢復組織的血管結構，這噬肉芽生長的基本條件。
二、增生期（肉芽期）
此期開始於創傷後的第1周內，持續2～3周。此期的特徵噬血管形成和肉芽形成並開始上皮化。新生血管和血管化噬肉芽組織生長的基礎。肉芽組織的組成部分包括組織連線細胞、小血管和膠原。
（一） 新生血管和血管化
新生血管形成於傷口邊緣完好無損的血管；
1．血管的新生和重建：其過程為：在生長因子的刺激下，血管壁的內皮細胞突破基底膜向傷口周圍區域移動，透過細胞分裂形成血管芽，單個血管芽向另一個血管芽生長，兩個血管芽溝通後形成血管通路，再進一步形成血管分支、血管網和毛細血管環。此過程又稱毛細血管重建過程，完成整個過程約需1～4天。
2．新生血管的作用：新生血管是保證傷口充分的血氧供應和營養的基礎，沒有血管的新生和重建，就不可能有肉芽的生長，傷口也就不能癒合。
3．護理中的注意事項：臨床護理中應設法促進血管重建並保護新生的血管不受外加因素的損傷。特別需注意：新生毛細血管對機械張力的耐受性差，易破裂出血，臨床在撕揭紗布敷料時可見傷口有新鮮點狀出血活滲血。因此，此期傷口需要特別保護，保持區域性處於溼潤狀態，可避免機械性損傷。
（二） 肉芽組織形成
“肉芽”一詞由Theodor Billroth 於1985年提出，依據是其外表呈鮮紅色、玻璃樣透明的顆粒狀。肉芽組織也被稱為“暫時的、原始的組織或器官”。
1．肉芽形成過程：新生血管的形成時間決定了新生肉芽填補傷口開始於傷
後第4天，在新生血管形成時，每個肉芽都有相應的血管分支，並伴有大量的毛細血管環。最初由成纖維細胞產生膠原，在細胞處形成纖維，支撐肉芽組織。
2．紅色肉芽床：當肉芽組織生長良好時，肉芽顆粒隨時間增加二增多，形成鮮紅色溼潤有光澤的外表。肉芽組織填補傷口的基底床，可封閉傷口並作為上皮形成的“床”，若傷口內出現此類肉芽，稱為“紅色傷口或紅色肉芽床”，提示癒合過程良好。
3． 肉芽生長不良：若肉芽組織有腐肉沉積或覆蓋，外觀蒼白、疏鬆，則表明癒合過程停滯，肉芽生長不良。
4．影響肉芽組織形成的因素：肉芽組織的形成程度與凝血及炎性反應的程度直接相關，包括在吞噬作用協助下機體自身的清創過程。任何影響凝血及炎性反應的因素都會影響傷口癒合，如創面不潔、溫度過低（最適宜的溫度是28～32℃）、血供不良等等。
（三） 成纖維細胞的功能與作用
成纖維細胞是傷口癒合過程中的主要功能細胞，創傷發生後，成纖維細胞進入區域性增殖、分化、合成和分泌膠原蛋白。但成纖維細胞移行至傷口區域有一定條件，若傷口記憶體有血腫、壞死組織、異物或細菌時，則成纖維細胞的移行和新生血管的形成都將延遲。因此要促進傷口癒合，就必須儘早清除傷口內的壞死組織、異物和血凝塊等，為成纖維細胞發揮其活性功能和作用創造一個良好的傷口環境。
現代研究發現，傷口中存在處於不同階段的成纖維細胞，其分泌活性不同，對生長因子的反應也不同，這些特性對傷口癒合極為重要。護士在傷口護理中需掌握成纖維細胞的特性，增強其移行和分泌功能，可有效促進癒合。
三、修復期或稱成熟期（上皮形成期）
傷口修復開始於傷後2～3周，可持續2年左右。傷口中的特殊細胞作用於肌彈性纖維使之收縮，從創緣內部拉緊傷口邊緣使傷口縮小，肉芽組織所含血管和水分減少，逐漸變硬形成瘢痕，瘢痕持續修復、變軟、變平和強度增加。上皮從創緣開始，透過有絲分裂和細胞移行形成新生上皮細胞覆蓋傷口，標誌著傷口癒合過程完成。
（一） 傷口收縮
當傷口成纖維細胞的分泌活動結束後，一部分變成靜止狀態的成纖維細胞即纖維細胞，另一部分變成肌纖維細胞。肌纖維細胞形態似平滑肌細胞，含收縮性的肌動蛋白，拉緊傷口邊緣使之收縮。此過程開始於傷後2周，無論傷口面積大小，持續以每天0.6～0.7mm的速度收縮變小。
（二） 上皮形成
上皮形成是傷口癒合過程結束的標誌。
1．上皮形成的生理過程：面板基底層有代謝活性的細胞具有無限的有絲分裂的潛能，其生理過程為：表皮受損後，傷口區域缺乏大量產抑素細胞，使細胞“外抑素”水平明顯下降，基底層細胞的有絲分裂活性升高，這一過程啟動了填補缺損所需的細胞增生。
2．上皮的移生和爬行：細胞從基底層向面板表面移行，透過細胞的成熟、修補和細胞替代，與創緣呈線性相反的方向修復。創緣上皮的形成從上皮完整性斷處開始，分裂的上皮細胞透過阿米巴樣運動向另一邊爬行生長，類似單細胞生物的活動。這些阿米巴運動僅發生於裂隙樣的表淺傷口，目的是封閉傷口裂隙，表皮細胞不能爬入空洞或傷口竇道，而且要求爬行表面光滑溼潤。基於此理論，
傷口護理中需以促進肉芽組織生長為目的，注意營造有利於表皮細胞移行的溼性癒合環境。
3．再生上皮的特點與護理要點：在所有傷口中，只有表淺性擦傷和淺IIo燒傷、燙傷是按生理性再生模式癒合的。再生組織與傷前組織相對完整和一致，癒合後不遺留瘢痕，僅有少量色素沉著。而其他傷口缺失組織失透過創緣細胞移行或透過保護面板附件來替代的，這種上皮再生失一直薄組織替代物，血管少，缺乏腺體和色素細胞及足夠的神經支配，因此修復後的創面較脆弱，易再破潰，入分泌功能和排洩功能，有色澤和感覺功能的改變。
為此，護理中需要注意再生上皮區需要採取保護性措施，防受壓，防張力過大，防摩擦和浸漬。傳統的方法缺點失貼上用的膠帶會致過敏或導致新的面板損傷。因此，當前可採用兩種方法替代：一是區域性塗保護性油膏。二是貼透氣性好、具有“屏障保護”作用的保護膜，如英國產品“Opsite－快示格貼膜”。可在癒合表面敷貼1～2周，由於該膜有膏通透性，因此在敷貼過程中未見到任何“浸漬”現象。