2016勞動能力鑑定申請書
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年 59 歲，系巴中市巴州區清江中心 衛生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中 市人民醫院診斷為： 輕度腦震盪;左側枕部頭皮血腫; 左眼 (1) (2) (3) 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。2009 年 5 月在重慶醫科大學附屬一院 (4) 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 III 級。2009 年 7 月 6 日經 巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附後) 工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物 理治療，現仍留下以下後遺症： 健忘症及身體感覺異常，主要表現為對 (1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺; (2)頸椎活動 受限; (3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸; (4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑑於以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼! 呈送 巴中市勞動能力鑑定委會員
工傷職工：吳吉仁(電話：5788784) 家 屬：袁長秀
清江中心衛生院法人：李家果 (電話：13330617185)
二○○九年七月二十九日
2016勞動能力鑑定申請書
工傷職工姓名: 工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 雲南省麗江 市;職業：吊車裝卸工;身份證件號碼：533222197512304911; 家庭住址：雲南省麗江市永勝縣大安鄉光美村委會下梓里村 21 號 申請人名稱： 申請人名稱：XXX 申請人聯絡電話： 申請人聯絡電話： 用人單位名稱及地址： 用人單位名稱及地址： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險：否 工傷認定時間： 工傷認定時間：2009 年 9 月 21 日 收到初次鑑定結論時間及等級： 收到初次鑑定結論時間及等級：2010 年 7 月 26 日，傷殘玖 級
申請再次鑑定的事實與理由2009 年 1 月 8 日 11 時左右，申請人在開縣水電建築開發 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發生後， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 2009 年 9 月 21 日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，並出具麗工認【2009】552 號工傷認定通知書。 2010 年 7 月 9 日，麗江市勞動能力鑑定委員會作出了麗勞 鑑辦【2010】86 號勞動能力鑑定審批通知，認定申請人傷情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷並胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷後認知功能損害。該鑑定通知書認定 申請人為玖級傷殘。 申請人認為，麗江市勞動能力鑑定委員會作出的麗勞鑑辦 【2010】86 號勞動能力鑑定審批通知，未能全面鑑定申請人傷 情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑑定結論只鑑 定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷性耳聾症等主要傷情未作鑑定。基於上 述原因，申請人特提出重新鑑定申請。
此致 雲南省勞動能力鑑定委員會
申請人：
二一年八月三日
2016勞動能力鑑定申請書
傷(患)者： 性別： 年齡：
身份證號碼： 受傷時間：
受傷部位： 工傷認定書編號：
個人社保號： 所在單位：
現申請做： 鑑定。
申請人簽名：
(或單位蓋章)
年 月 日
2016勞動能力鑑定申請書
xxx勞動能力鑑定委員會：
傷(患)者： 性別： 年齡：
身份證號碼： 受傷時間：
受傷部位： 工傷認定書編號：
個人社保號： 所在單位：
現申請做： 鑑定。
申請人簽名：(或單位蓋章)
年 月 日
2016勞動能力鑑定申請書
深圳市勞動能力鑑定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑑定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日
第 一 聯 社 保
性別：
年齡：
受傷時間：
工傷認定書編號：
申請須知： 1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書原件及復
部 門
3、申請人和被鑑定人的身份證原件及影印件一份;□
4、存 根
與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□
5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原
6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹
信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□
勞動能力鑑定結論送達方式選擇
單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑑定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的，視為 鑑定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項： 注意事項：⑴ 自鑑定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動能力鑑定委員會辦公室業務視窗領取鑑定結論。 ⑵ 逾期未領取的視為送達; ⑶ 委託他人代領的'須出具委託書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： 聯絡電話： 聯絡電話： 郵政編碼： 郵政編碼：
□自 行 領 取
□深圳市勞動能力鑑定申請書
深圳市勞動能力鑑定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑑定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日
第 二 聯 申 請
性別： ：
年齡： 受傷時間： 工傷認定書編號：
申請須知：
1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□
2、工傷認定書原件及影印件
3、申請人和被鑑定人的身份證原件及影印件一份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□
5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原
6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□
勞動能力鑑定結論送達方式選擇
單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑑定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的，視為 鑑定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意