工傷保險申請書範例
工傷保險申請書範例
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生於XXXX年X月XX日,住XXXX.
被申請人:XXXXXXX公司.
法定代表人:XXXX
委託代理人：有無都可
請求事項:依法認定申請人XXXXX的.受傷為工傷.
事實及理由:XXX公司於XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX於XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。
由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
XXXXXX勞動和社會保障局
申請人:XXX
二OOX年XX月XX日