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個人汽車出租合同

個人汽車出租合同(通用6篇)

隨著人們法律意識的加強,合同出現在我們生活中的次數越來越多,它可以保護民事法律關係。擬定合同的注意事項有許多,你確定會寫嗎?以下是小編幫大家整理的個人汽車出租合同,希望能夠幫助到大家。

個人汽車出租合同1

甲方(車主): 身份證號:

乙方(承租人): 身份證號:

經甲乙雙方協商,甲方願將個人計程車冀 租給乙方使用,特立合同為憑,條款如下:

一、租車合同為期 年,即從 年 月 日至 年 月 日。

二、租金每月 元,以上打租方式交付,乙方每月 日前將租金交付甲方。無故不繳納的,甲方有權終止合同。

三、合同生效之前,乙方向甲方交納押金 元(大寫: ),如有違約,甲方有權不退還押金,乙方向甲方提供身份證影印件一份。

四、甲乙雙方交接時要保持車況良好,乙方負責日常的車輛維修和保養,乙方如因使用不當造成車輛損壞由乙方負責。(如零件老化造成該零件損壞應由乙方負責),乙方不得將車輛轉租。

五、甲方向乙方提供出租車的各種證件和手續。乙方所持本車手續不得轉借或丟失,如丟失乙方賠償一切補證費用並補償甲方由此造成的經濟損失。

六、由乙方發生刮、碰、撞、造成車輛損壞的,乙方負責修理或賠償,由乙方發生的被盜、被搶、自殘、傷亡、財產損失的,由乙方負責全部責任,由乙方造成的交通事故,在維修期間租金照付。

七、乙方如發生肇事,應立即通知甲方,當損失不足壹仟元(1000元)時,甲方不提供保險,由乙方負責,超過壹仟元(1000元)時,甲方負責提供保險,但保險以外費用及保險公司限額超出的部分由乙方負責。

八、車輛租賃期間,甲方只負責交納保險費,其餘費用由乙方全權負責。

九、承包期間甲方只負責乙方車輛基本保險,其他如車輛營運證年檢、車輛車檢、季檢、養路費、車輛維修等由乙方全部負責承擔,服務費、地稅和所有費用由乙方負責。

十、承包期間車輛如發生盜搶、丟失或交通事故死亡,甲方不負責任何責任。乙方賠償甲方車輛(按年限計算)和相關手續的一切費用。承包期間如因乙方不遵守交通規則,造成的後果(如扣分、罰款等)由乙方全權負責。

十一、以上協議如乙方不遵守,甲方有權終止協議並扣除押金 萬元。甲方由於各種原因需要將車輛轉讓,退還乙方押金和當月的剩餘租金。

十二、油補歸甲方所有。

十三、本協議自簽訂之日起生效。

十四、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

個人汽車出租合同2

出租方:

承租方:

擔保方:

出租方、承租方、擔保方三方根據《中華人民共和國合同法》的有關規定,就承租方租用出租方的車輛事宜,在平等自願的基礎上,經協商達成如下條款:

一、租用車輛狀況

1、車輛基本情況:

車型: 噸位: 車牌號: 顏色: 發動機號: 車架號: 行駛證號: 納稅證號:

有無繳納養路費及保險費情況:

2、車輛基本狀況

制動情況: 方向情況: 燈光情況: 車輛成新度: 車輛外觀: 隨車工具: 其他情況:

交付時公里數: 交付時存油量:

二、租用期限及租金的交納

(一)租用期限:從 年 月 日起到 年 月 日止,共計 日。

(一)租金標準:

租用期間總行駛公里數在貳仟貳佰公里以內的按 元/日支付,超過部分的加付 元/公里。

三、租金支付方式:租賃期滿後據實結算。

四、出租方的權利和義務

1. 向承租方交付在執行中無任何保留條件、裝置齊全的租賃車輛,及租賃車輛行駛所需的有效證件。

2. 按本合同第六條規定的比例,承擔租賃車輛交通事故車輛損失、車輛盜搶、第三者責任的風險。

3. 免費提供租賃車輛保養、合理使用中出現的故障維修、本市區域內的租賃車輛救援。

4. 非承租方原因,導致租賃車輛不符合本條第1款標準時,提供同等檔次替換車或減免租金。

5. 出租方不承擔由承租方使用租賃車輛引發的連帶責任和本合同規定的風險賠付範圍之外的任何經濟責任。

6. 承租方拒絕接受租賃車輛在合同期間發生交通違章的處罰致使出租方遭受處罰的,出租方有權向承租方追償。

7. 出租方對汽車租賃申請者及承租方的信用資訊有知情權。

五、承租方的權利和義務

1. 在租賃合同規定的期間擁有租賃車輛的合法使用權並享有出租方為保障租賃車輛使用功能所提供的服務。

2.、按合同規定交納租金;合理使用租賃車輛。除另有約定外,租賃車輛的`合理使用指以滿足承租方乘用需要的駕駛過程;使用租賃車輛應遵守相關法律、法規。

3. 妥善保管租賃車輛;配合出租方保障車輛效能的各項工作。

4. 按照本合同第六條規定比例免除交通事故車輛損失、車輛盜搶、第三者責任的賠償。

5. 不得買賣、抵押、質押租賃車輛。不得擅自變動、修理、添改租賃車輛任何部位或部件。

6.承擔因使用不當造成租賃車輛修理、停駛的損失;承擔丟失租賃車輛牌證補辦費用及停駛期間租金;承擔因不當使用租賃車輛或過失造成的不在保險賠償範圍內的任何損失。

六、 意外風險及交通事故處理

1. 出租方承擔租賃車輛交通事故車輛損失、車輛盜搶、第三者責任的意外風險。具體比例如下:交通事故車輛損失、車輛盜搶的80%。

2. 出租方可以向保險公司投保或其它方式承擔意外風險。

3. 上述風險損失的計算、賠付依照機動車輛保險條款及賠付程式進行。

4、承租方在合同期內發生交通事故的,應及時通知出租方,並積極配合出租方處理交通事故。

七、押金條款

1、承租方應於本合同簽署之日支付押金:人民幣 元給出租方。

2、出租方應於本合同期滿或雙方協議解除合同後,除依照本合同的規定應扣除的費用外,將剩餘押金歸還承租方。

3、承租方不可自行將押金抵作租金。

八、保險條款

1、出租方已就租用車輛提供相應保險,若承租方要求增保其它險種,出租方可代辦手續,費用由承租方承擔。

2、承租方應在交通事故發生的48小時內通知出租方,出租方將在保險事故車輛到達其指定修理廠,承租方提供了有效的全部保險證明手續後,停止計算租用費用。

3、由於承租方的原因造成的保險公司拒賠及免賠的所有損失及相關費用由承租人承擔。

九、擔保條款

保證人就承租方履行本合同的義務負連帶擔保責任,擔保期限從保證人簽字之日算起至本合同期滿。

十、違約責任

除重大政策性變化或不可抗力外,任何一方違反合同的規定致使合同不能全部履行的,除賠償相應經濟損失外,還應向另一方支付合同未履行部分租用金額總數20%的違約金。

十一、合同的變更和解除

本合同的變更和解除,必須經租用雙方簽署書面協議方能有效。

十二、爭議的解決

有關本合同之一切爭議,首先應友好協商解決,如協商解決不成,任何一方均可向人民法院提起訴訟解決。

出租方:

承租方:

擔保方:

年 月 日

個人汽車出租合同3

根據法律規定的有關規定,雙方在平等自願的基礎上經充分協商就汽車租賃事宜達成如下協議,供雙方共同格守: 承租方所租的車型為________車牌號為________,必須使用93號汽油。

第一條 租賃期限及租金

出租方自_____年_____月______日______時起,將所租車輛交付給承租方使用,至______年_____月______日______時收回。

第二條 出租方的權利和義務

1、不承擔租賃車輛在租賃期間內所發生交通事故或其他事故造成的一切後果,包括有關部門的罰款等。

2、不承擔租賃車輛於租賃期間引發的第三者責任。

3、依照法律、法規的規定出租方應有的權利。

4、承租方應提供證件齊全有效的車輛。

5、在收到承租方租金及足額押金之後,將所租車輛交付承租方。

第三條 承租方的權利和義務

1、租賃期間擁有所租車輛的使用權。

2、租賃期間應嚴格遵守國家各項法律法規,並承擔由於違章、肇事、違法等行為所產生的全部責任及經濟損失。

3、不得把所租車輛轉借給任何第三者使用,不得用租賃車輛進行盈利性經營,以及參加競賽、測試、實驗、教練等活動。

4、承擔車輛租賃期間的油料費用。在租賃期間應對制動液、冷卻液負有每日檢查的責任,在車輛正常使用中出現故障或異常,承租方應立即通知出租方或將車輛開至出租方指定維修廠,承租方不得自行折卸、更換願車裝置及零件;因非正常使用造成的事故責任及損失費用均由承租方承擔。

5、按期如數交納租金、租金。

6、應按時歸還車輛,驗收時發現車輛有所就的劃痕、刮傷、碰撞、損壞、裝置折損、證件丟失等現象承租方應按實際損失交納車損費及其他相應的費用。

7、如許續租車輛,須提前24小時通知出租方。

8、必須承擔因承租方的行為而帶來的其他經濟損失。

第四條 租期的計算

租賃期間以車輛發車時為始,以車輛收車時為止,每日以24小時計算,超過6小時(含6小時)按全日計算,6小時以內按半日或小時計算。

第六條 車輛行駛里程限制

承租方多租車輛每日行駛里程為400公里,超出部分按每公里1元計算,租期在三日以上(含三日)免去里程限制。

第五條 租車押金

1、承租方在本合同簽定時一次性向出租方交付足額押金

2、承租方租車時須交納押金及交通違章保證金共計1000元人民幣,租車結束在五個日後,經確定在租賃期間無問題及違章記錄即退還。

第六條 車輛保險

車輛在租賃期間內如發生保險事故,承租方應立即通知交通管理部門的出租方,出租方屆時應協助承租方向保險公司報案,承租方必須協助出租方辦理此事故的相關事宜,並支付因此產生的一切費用。如屬於保險賠付範圍的費用有保險公司承擔;屬於保險責任免賠或其他原因導致保險公司拒賠的損失由承租方承擔。

第七條 違約責任

1、出租方未能按合同多約定的交車時間向承租方提供所租車輛,需向承租方賠償該日租金的1、5倍做為違約賠償金。

2、承租方未經出租方同意逾期返還車輛的,逾期租金以原租金標準的1、5倍計收。

3、承租方在租賃期間發生操作不當或其他外部原因引起的車輛損傷,如可辦理保險索賠的,承租方應向出租方

第八條 合同解除

在下述任何一種情況發生時,出租方有權解除合同收回車輛,並不返還租金和押金,由此造成的一切法律責任和經濟損失由承租方承擔:

(1)、承租方利用所租車輛從事違法犯罪活動。

(2)、承租方將所租車輛轉讓、轉租、出售、抵押、質押。

(3)、承租方擅自將車輛開出山東省區域。

(4)、從事其他有損出租方車輛合法權益的活動。

第九條 合同的效力

本合同自出租方、承租方簽字(蓋章)後生效。本合同一式兩份,由出租方、承租方各執一份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

個人汽車出租合同4

經 營 方(甲方):____________________________

承 租 方(乙方):____________________________

一、根據《中華人民共和國合同法》和交通部有關規章,為明確雙方的權利和義務,經雙方協商一致,簽訂汽車租賃合同,設定下列條款,共同遵守。

1、乙方因需要向甲方承租車輛,租車期限自_____年____月_____日_____時_____分至_____年_____月_____日_____時_____分。租還車地點均為xxx市xxx路xxx號。

2、甲方按每天____元,將車輛租給乙方使用。乙方現預付租金____元,押金____元,用車輛期滿憑押金收據結算。

二、甲方的權利、義務

1、甲方為乙方提供證照齊全有效,技術狀況良好的車輛。

2、甲方負責向保險公司對租賃車輛投保財產險和第三者責任險,繳納養路費。

3、乙方違約,甲方有權收回租賃車輛。

4、對因非甲方原因造成的損失,甲方不負連帶責任。

5、協助乙方處理發生的交通事故和及時按規定辦理索賠手續。

6、甲方有按時收取租金的權利、有權以乙方的押金和其它抵押物抵繳租金和車輛損壞缺件,保險理賠不足部分的賠償,押金仍抵壓不足的,有繼續索賠的權利。

三、乙方的權利義務

1、乙方提供給甲方的資料應保證真實有效(如身份證、戶口簿、駕駛證、單位營業執照副本等)否則就此產生的責任均由乙方負責。

2、乙方認真檢查並掌握租賃車輛的各種效能和操作方法,點清車輛附件,驗收簽字後駛離。凡因乙方操作不當,保管不善造成車輛遺失或造成附件損壞,乙方應向甲方賠償。

3、乙方租用的甲方車輛不能從事其它營業性客貨運輸、不能轉租、轉包、抵押、投資、贈與,不能賦予自己對車輛任何超出本合同規定的其它權利,不能私自拆裝甲方的車體(件)。否則甲方有權收回車輛並要求乙方賠償所造成的損失。

4、乙方利用租賃車輛從事非法活動,轉租所導致的後果,均由乙方負責,同時甲方有權解除合同。

5、乙方租用車輛除繳納租金外,另須繳納押金,(押金為現金,支票需三天扣提車)乙方不可以押金視作租金使用。

6、乙方要求延長汽車租賃合同,必須提前到本公司辦理延期手續。還車時應保持車內外的清潔,否則將收取xx元清理費。

7、乙方合同到期不按規定還車,又不辦理延期手續,按延時實際小時收取每小時超時費xx-xx元,租車以每天24小時為一租車日計算,平均每天使用不超過xxx公里,根據不同車輛每超過一公里加收租費x-x元。

8、車輛發生事故,乙方應立即通知甲方及有關部門,車輛修理由甲方安排修理地點,乙方不得擅自安排修理,一旦車輛損壞,禁止繼續使用,乙方應全力配合交通管理部門處理好車輛事故,發生交通事故造成人員傷亡時,將按照交通管理條例處理。

9、車輛發生事故,修理費由乙方預先支付,在停駛或修理期間的租費由乙方承擔,同時還應賠償本車輛加速折舊費,折舊金額按修車實際發生額的xx%計算。若發現乙方發生事故不報告,擅自修理將按正規修理費的x倍罰款。

10、乙方在承租期間,若遺失牌照或有關證件,乙方應向有關部門申請補辦,補辦期間的車輛租賃費及補辦手續費,由乙方承擔,直至車輛能正常行駛時為止。

11、乙方在用車期滿,應完好無缺損將車輛交給甲方。不得卸下里程表和故意損壞里程錶,如有發生按日裡程xxxx公里收費,不得更換車輛零部件。

12、嚴禁酒後開車,嚴禁使用車輛進行違法活動、當教練車、參加競賽及作測試使用,嚴禁裝載易燃、易爆易腐濁物品。

13、按照中國人民保險公司的條款規定,車輛發生意外時保險公司實行限額賠償,乙方須承擔保險限額以外的所有費用,甲方所投保的第三者責任險僅限於甲方允許的駕駛人員。

14、全車丟失後至保險公司賠償前,該期間的租賃費由乙方承擔。

15、賠償時,乙方應向保險公司提交保險單,事故證明,事故調解結案書,損失清單和各種有費用的單據,如實填寫機動車輛出險報告單。

16、乙方在車輛租用期間,汽油、潤滑油、路橋費、停車費自行負責。

四、擔保方的權利、義務

1、擔保方同意作為本合同乙方的保證人,保證乙方完全履行本合同中的全部義務,擔保期限直至乙方完全履行義務為止。

2、如乙方不能履行合同或違約時,則由擔保方承擔連帶責任,甲方可以直接向擔保方提出要求。

3、本擔保與乙方實際租賃期間產生的債權。本擔保系不可撤銷的擔保,並獨立於本合同其它條款,不以合同無效而無效。

五、其它

1、以上有約定的按約定處理,其它有違約行為的,違約一方負有賠償對方損失的責任。

2、本合同一式叄份,經甲、乙雙方簽字蓋章後生效。

3、本合同的糾紛訴訟歸清浦區人民法院管轄。

六、租賃車輛交接單

發車:鷂_____年_____月_____日_____時____分還車:鷂_____年_____月_____日_____時____分

車牌號 發動機號 車架號 顏色 超時(分)

汽車名稱及型號 起始公里 終止公里 超公里

租出歸還 租出歸還 租出歸還

證件行駛證 牌照(前後) 附加費證

保險卡(證) 養路費 車船使用稅

使用維修說明書

車況左前大燈 右前大燈 左前小燈

右前小燈 左前轉向燈 右前轉向燈

左反光鏡 右反光鏡 左後轉向燈

右後轉向燈 牌照燈 防霧燈

儀表盤 室內反光鏡 雨刮器

天線 前後保險槓 收放機

座套 腳 墊 點菸器

菸灰缸 發動機工況 空調工況

底盤 外觀清潔度 磁帶

油蓋

引擎蓋路碼鉛封完好 底盤完好 沒有更換部件

前保險框完好 沒有撞擊修理 面罩商標完好

工具千斤頂一隻 輪胎扳手 滅火器一隻

螺絲刀一把 備胎一隻 呆板手一把

鑰匙一把 故障警告牌

簽字承租人 還車人

出租方經辦人 出租方經辦人

注:有、工況好打√,無、工況差打×。

(租賃經營方)甲方:___________________________

電話:____________________________

開戶行(帳號):___________________________

身份證號碼:___________________________

簽約日期:___________________________

(承租方)乙方:______________________________

電話: _____________________________

開戶行(帳號):______________________________

身份證號碼:___________________________

簽約日期:__________________________

擔保方:_________________________

電話:_________________________

開戶行(帳號):______________________________

身份證號碼:______________________________

簽約日期:_______________________________

個人汽車出租合同5

出租方(甲方):

承租方(乙方):

一、根據《中華人民共和國合同法》和交通部有關規章,為明確雙方的權利和義務,經雙方協商一致,簽訂汽車租賃合同,設定下列條款,共同遵守。

1、乙方因需要向甲方承租車輛,租車期限____月_____日至年月日。

2、車輛資訊:汽車名稱及型號,車牌號:

3、租還車地點均為。

4、租金合計:,預付定金租車款的 ,使用車前支付租車款全款。

二、甲方的權利、義務

1、甲方為乙方提供證照齊全有效,技術狀況良好的車輛。

2、甲方負責向保險公司對租賃車輛投保財產險和第三者責任險等費用。

3、乙方違約,甲方有權收回租賃車輛。

4、對因非甲方原因造成的損失,甲方不負連帶責任。

5、協助乙方處理發生的交通事故和及時按規定辦理索賠手續。

6、甲方有按時收取租金的權利、有權以乙方的押金和其它抵押物抵繳租金和車輛損壞缺件,保險理賠不足部分的賠償,押金仍抵壓不足的,有繼續索賠的權利。

三、乙方的權利、義務

1、乙方提供給甲方的資料應保證真實有效(如身份證、戶口簿、駕駛證、單位營業執照副本等)否則就此產生的責任均由乙方負責。

2、乙方認真檢查並掌握租賃車輛的各種效能和操作方法,點清車輛附件(詳見附件),驗收簽字後駛離。凡因乙方操作不當,保管不善造成車輛遺失或造成附件損壞,乙方應向甲方賠償。

本協議一式兩份,自雙方蓋章簽字起即刻生效,如有異議甲乙雙方協商解決。附加協議(與車輛租用合同書同等效力)。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

個人汽車出租合同6

出租方(甲方):_______________

承租方(乙方):_______________

甲、乙雙方依據《中華人民共和國合同法》及有關規定,為明確雙方的權利和義務,經協商一致,簽定本合同。

第一條 乙方有償租賃甲方客運出租汽車中標憑證書_______份。

甲方出租汽車中標憑證書號______________、甲方道路運輸經營許可證號______________;

乙方出租汽車名稱______________、型號______________、車牌號______________、車架號______________、發動機號______________。

第二條 租賃期限:自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

第三條 租金標準及支付方式、時間

1.租金標準:每月人民幣(大寫)_______仟_______佰_______拾_______元(含:______________);

2.支付方式:_____________________

3.支付時間:自合同生效之日起______日內,乙方應付給甲方當月的實際天數租金,以後應在每個月的______日前付清下一個月的租金。

第四條 甲方的權利和義務

1.甲方必須具有合法的企業法人資格,營運手續真實有效:

2.為乙方提供頂燈、計價器、座套、滅火器等設施,費用由_______承擔;

3.負責辦理車輛全部營運手續,費用由_______承擔;

4.負責繳納第一年的車輛保險,費用由_______承擔;

5.有權依照《瀋陽市道路客運市場管理條例》及甲方的有關管理規定,對乙方的經營行為進行監督檢查;

6.有義務對乙方進行職業道德、職業紀律、安全生產等方面的培訓和教育;

7.協助乙方處理發生的交通事故並辦理保險理賠;

8.乙方不遵循職業道德,經教育仍不改正,情節嚴重並給甲方企業造成不良影響的,甲方有權暫停乙方的經營活動。

第五條 乙方的權利和義務

1.遵守國家有關法律、法規,安全行車;

2.嚴格遵守甲方的各項規章制度文明行車;

3.按時交納租金及各種代收代繳稅費:

4.從_______年_______月_______日開始,由乙方交付各項保險。其中:第三者責任險( )、五座的座位險及交強險( )、年損險( )、火險( )、盜搶險( )、玻璃險( )、不計免賠險( )等。交付方式:甲方代交( ),乙方自行交付( ):

5.有權依法自主經營,可僱用符合行業管理規定的從業人員(需報經甲方批准、併到有關行政管理機關備案):

6.有權對甲方的經營管理提出改進意見:____________________________

7.必須按規定進行二級保養並定期對車輛進行維護,應接受行業利用車輛載體進行公益廣告宣傳;

8.合同履行期間,如有稅費增減可隨時進行調整;因乙方原因造成車輛停運,正常向甲方繳納租金和稅費;

9.在合同履行期問,應按有關部門規定進行檢車、檢表、交暴力保險等事項,如不按規定辦理出現問題由乙方自行承擔。

第六條 合同終止

合同期滿無特殊情況合同自動終止,乙方在_______日內將營運手續交還甲方。無特殊情況下不得單方擅自終止合同。

甲乙雙方在合同約定情況出現時,可單方解除合同,甲方或乙方單辦解除合同應在( )天內以書面形式通知對方。<1><2>

(一)有下列情形之一的,甲方可以單方解除合同:

1.乙方逾期未繳納租金,經書面催告_______天仍不繳納的;

2.乙方擅自將車輛用於質押、變賣或拆改車輛,至使車輛無法繼續從事出租汽年運營的;

3.乙方未經甲方同意,擅自轉包車輛的;

4.乙方利用車輛從事非法活動造成社會不良影響或者觸犯刑律被判刑入獄的;

5.乙方嚴重違反行業管理規定及甲方管理制度,野蠻違法經營,嚴重損害甲方聲譽及形象的。

(二)有下列情形之一的,乙方可以單方解除合同:

1.乙方喪失勞動能力的;

2.甲方違反政府有關規定濫收費用,給乙方帶來經濟損失的;

3.甲方因違法經營被有關行政管理部門責令停業或吊銷許可證的。

第七條 違約責任

1.合同簽定後甲、乙雙方不得擅自終止合同,如有單方擅自終止合同,應按實際經濟損失予以對方賠償或按雙方約定賠償;

2.合同履行期內乙方按規定交納租金,乙方逾期交納租金,自逾期交納租金之日起每日按應交付租金的_______%向甲方交付滯納金;

3.因甲方責任導致乙方無法上路合法經營或被處罰,造成的損失由甲方賠償;

4.合同期滿合同自動終止,乙方終止出租汽車標書使用權,在_______日內歸還甲方一切營運手續,超出期限按規定補交租金。

第八條 爭議解決方式

□雙方協商解決;

□_______仲裁委員會仲裁;

□______________法院判決。

第九條 其它約定____________________________。

第十條 本合同自雙方簽字之日起生效。

第十一條 本合同一式貳份,甲、乙雙方各一份,具有同等法律效力。

第十二條 本合同如有未盡事宜,雙方協商可作出補充規定,補充規定與本合同具有同等法律效力。

甲方(蓋章):______________ 乙方(簽字):______________

負責人(簽字):____________ 身份證號碼:________________

住所:______________________ 住所:______________________

聯絡電話:__________________ 聯絡電話:__________________

________年_______月_______日 ________年_______月_______日