俄羅斯、捷克醫療保險考察報告
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20xx年6月18日～27日，由中國社會保險學會醫療保險分會組織的醫療保險考察團一行10人應邀訪問了俄羅斯、捷克。期間，分別拜訪了全俄保險協會及俄聯邦社會保險基金會聖彼得堡分會和捷克經濟商會等單位，聽取了有關方面負責人關於兩國醫療保險制度建立、管理與執行等情況的介紹。現將簡要情況報告如下：
一、俄羅斯醫療保險基本情況
（一）背景情況
俄羅斯聯邦由89個聯邦主體組成，包括21個共和國、6個邊疆區、49個州、2個聯邦直轄市、1個自治州、10個民族自治區。現有人口1.45億，130多個民族，其中，俄羅斯族佔82.95%。主要宗教為東正教。20xx年，國內生產總值增長率7.1%，人均115556盧布（約4444美元），人均月工資6828盧布（約263美元）。
蘇聯時期實行的是全民免費醫療保健制度，醫療費用完全由國家統包，個人不負擔醫療費用，經費由國家預算全額撥付。儘管那時的醫生人數和病床擁有量均佔世界前位，但在高度計劃經濟體制下，由於醫療費用嚴重匱乏，致使醫療機構基礎條件差，醫療裝置落後，醫護人員缺乏工作熱情，責任心不強，藥品和醫療器材浪費嚴重。普通百姓到醫院就診要長時間排隊等候，有療效的高質量藥品不足或根本沒有。
（二）改革情況
現行俄羅斯醫療保障制度以法定醫療保險為主，私人醫療保險為輔。其主要法律依據是1991年6月頒佈的《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》和1996年國家杜馬透過的居民強制性醫療保險法。
基本原則：
1、強制和自願醫療保險繳費成為醫療保險的主要資金來源；
2、職工的強制醫療保險繳費由企業承擔，而非就業人員和預算範圍內從業人員的強制醫療保險費由預算撥款支付；
3、在強制醫療保險範圍內規定免費醫療服務的數量和條件，各地依據政府批准的強制醫療保險基本綱要和當地權力機關透過的地方性綱要具體執行；
4、醫療保險業務經辦由非國有的保險公司承擔；
5、除了強制醫療保險之外，可以透過企業額外繳費和公民個人繳費實行自願醫療保險。
設立基金：根據《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》，設立強制醫療保險基金，其目的是保證俄羅斯公民享有同等的醫療和藥品幫助的條件，保障公民享受免費醫療幫助。基金分為兩類：
1、聯邦強制醫療保險基金。其主要作用是以對地區基金撥付補助的形式，對俄羅斯各地區強制醫療保險綱要撥款的條件進行平衡。在近幾年聯邦基金的支出中，85%左右都是用於對地區基金的補助。
2、地區強制醫療保險基金。其主要作用是從財力上保證各地區醫療保險制度的正常運轉。
基金來源：
1、企業、組織等投保單位繳納的強制性醫療保險費，費率為本單位工資總額的3.6%，其中0.2%上繳聯邦基金，3.4%上繳地方基金。被保險者本人繳納工資額的1.8%。
2、國家預算撥款。主要用於為兒童、沒有繳費能力的成年公民、退休金領取者和財政預算範圍內就業人員繳納醫療保險費。3、從事個體勞動和私人經濟活動的公民繳納的強制醫療保險費。
交納辦法：
1、以僱主身份出現的各類繳款人，每月交納一次，即在領取發放工資時交納；
2、各類從事經營活動的公民，根據交納個人所得稅的期限，並按計算個人所得稅的收入基數交納；
3、農戶、農場、北方少數民族的家族公社，每年交納一次；
4、按合同僱用其他公民的自然人，每月5日前交納上個月的繳款；
5、政權執行機關在每月的25日之前，按不少於有關預算中規定用於該專案的季度資金總額的1/3，撥付用於無工作居民的強制醫療保險的繳款。
6、殘疾人、退休者建立的企業和組織或殘疾人、退休者人數超過50%的企業和組織可免繳強制醫療保險金。
管理體制：
1、國家醫療保健管理機關。俄羅斯從改革開始就保留了醫療保健管理機關。雖然法律沒有明確規定，但有關資料顯示，國家醫療保健管理機關的職能是：履行監督職能，負責制定和實施諸多有針對性的政府綱要。
2、醫療保險公司。履行承保人的職能，是不受醫療保健管理機關和醫療機構支配的獨立經營主體。與作為投保人的企業和國家管理機關簽訂醫療保險合同，有權選擇能為被保險人提供醫療保健服務的醫療機構，並向醫療機構支付醫療費用。可以代表受保人利益對醫療機構所提供的醫療服務質量進行檢查和監督。
3、強制醫療保險基金會。俄政府原計劃在1992-1993年間完成向醫療保險制度的過渡。由於在地方受阻和醫療保險公司發展緩慢且不平衡，被拖延下來。為了推動強制醫療保險制度的建立，1993年4月通過了《關於建立聯邦和地方強制醫療保險基金會的規定》。強制醫療保險基金會和其分支機構被授權不僅可以同醫療保險公司簽訂醫療保險合同，而且自己也可以履行承保人的職能，並且在其業務活動中免徵收入稅，而保險公司卻沒有這一優惠。其主要職能是負責強制醫療保險基金的籌集、分配和使用，並監督和管理醫療保險公司和醫療機構業務活動。
醫療待遇：俄羅斯在總體上繼承了前蘇聯的免費醫療保健政策，其醫療保險服務範圍涵蓋了絕大多數常見病的基本藥品、診療和住院費用。每個參保人在本地區公立醫療機構看病時，只需出示醫療保險卡或告訴其卡號，除個人自付部分藥費外，其他醫療費由醫療機構和保險公司結算。此外，政府還鼓勵高收入階層加入自願性的補充醫療保險，享受強制醫療保險之外更好的藥品和診療服務，價格隨行就市。
（三）實施情況及存在的主要問題
新的全民醫療保險制度的實施，在一定程度上緩解了轉軌過程中出現的嚴重社會問題，特別是使老年人、殘疾人、失業人員等社會低收入群體有了基本醫療保障。但是，在實施過程中也存在很多矛盾，與預期目標相比，仍有較大差距。
一是資金不足，其預算中有近15億美元的缺口。一方面，僱主們總是想方設法地少繳保險費，透過“紅包”來發工資，降低繳費基數；地方財政往往因為沒錢不繳或少繳醫療保險費，據俄聯邦統計委員會資料顯示，國家預算為非就業居民繳納的強制醫療保險費只佔企業繳費的31%，而其人口數量卻是就業人口的108%。另一方面，由於管理機制和諸多流程上存在缺陷，無論承保人、醫療機構，還是醫生都沒有更有效率地利用資金的動力，浪費現象、基金被挪用問題時有發生。
二是多頭管理，缺乏整體性和規範性。如在國家醫療保健管理機關和強制醫療保險基金會之間，沒有明確劃分職能和授權，在醫療保險基金會和保險公司之間以及聯邦基金會和地方基金會之間的關係也沒有理順，各自為政、互相扯皮的現象屢見不鮮，一定程度上影響了醫療保障事業的健康發展。
三是改革效果不明顯，醫療服務質量和普及程度沒有改善。醫院看病仍需排隊。醫院的診斷裝置和醫療裝置不足。醫療保險系統向病人提供的免費藥品逐年減少。如果病人需要作大手術，或進行昂貴的長期治療，就不能指望強制醫療保險了。
二、捷克醫療保險基本情況
捷克共和國於1993年1月1日獨立（原與斯洛伐克聯合），現有人口1020萬，90%以上為捷克族，官方語言為捷克語，主要宗教為天主教。全國現有13個州、76個縣，首都布拉格為直轄市，平均工資為19000克朗（約826美元）/月，最低工資為8000克朗（約348美元）/月。
1991年以前，也是實行福利模式的全民醫療保健制度。這種體制耗費國家大量預算資金，在轉型後建立的市場經濟體制下難以繼續維持。在世界銀行等國際機構的參與下，開始構建新的醫療保障體系。由於先前已經實現了全民免費醫療，因此，醫療保障制度改革成為涉及面最廣、難度最大的改革。
1991年捷克透過醫療保險法，從1993年1月1日起，正式實行全民醫療保險制度。將原由國家全額撥付醫療經費改為由個人、單位和國家三方面共同承擔。全民醫療保險分為強制保險和自願保險兩種。每個公民必須參加強制性醫療保險，籌資比例為工資收入的13.5%。其中，僱主繳費為9%，僱員為4.5%。領取養老金者、未成年子女、大中小學生、軍人、失業者等，由國家支付醫療保險金。
捷克的醫療保險政策也比較寬鬆，就醫便利，個人負擔較輕。實行家庭醫生制度，居民可自由選擇家庭醫生，並形成了由專科醫院、社群醫院和私人診所組成的醫療服務網路。藥品價格由各方代表談判確定，藥品按分類總有一種屬於免費，其他加收一定費用。參保人員就醫除藥品、牙科、特殊手術等個人需自付一定費用外，個人幾乎不用再付錢。因此，濫用現象比較嚴重。國民年人均就醫14次，有的地區高達20次，是歐盟國家平均次數的一倍。醫保基金每年支出50億美元，其中藥品費用佔四分之一，據估計約有2.5億美元的藥品被白白浪費。
為了解決這些問題，捷克政府採取了一系列措施，如提高個人門診醫藥費負擔比例，對OTC藥品及牙科費用等不予報銷。控制醫療機構的總量及床位總數，減少公立醫院的醫務人員數量，以降低服務成本。降低政府對醫療機構的補貼，逐步實現不再給保險公司、醫療機構資助等。
與此同時，為了保障參保人員的權益，20xx年規定每個公民每年需交納20xx克朗（約87美元）作為醫療福利基金，在生病時可以享受有關藥品費、處方費、門診費及住院費用等各項醫療開支的政府補貼。18歲以下的未成年人和社會救濟人員可以申請該基金的返還。
根據國家醫療保險法，捷克現有9家醫療保險公司具體經辦醫療保險業務，其中最大的一家參保人數佔60%。保險公司與專科醫院、社群醫院和私人診所簽定協議，按有關規定支付醫療費用。支付標準由政府、保險公司、醫療機構、參保人員等各方代表共同商定。20xx年加入歐盟後，又成立了國外醫療保險中心，按照歐盟有關法律，代表9家醫療保險公司負責其參保人在歐盟其他國家發生的醫療費用賠付，同時，開展相關業務諮詢。
三、兩國醫療保險制度對我們的啟示
俄羅斯、捷克的醫療保障制度改革有關相同的背景和相擬的政策措施，都在艱難地履行著全民醫療保健的歷史承諾。研究和借鑑這些轉軌國家的經驗教訓，有助於我們在下一步的完善城鎮醫療保障制度中少走彎路。
（一）低水平起步，逐步建立健全與我國生產力發展水平相適應的醫療保障制度
社會保險的福利剛性特點告誡我們，醫療保險待遇水平一旦上去了，很難再降下來，俄羅斯、捷克的歷史經驗再一次說明了這一點。由於改革前兩國已經實行了免費醫療制度，改革後，雖然在籌資機制、管理體制等方面做了重大變革，但在醫療待遇上仍然延續著近乎免費的政策。這種較高的福利待遇允諾，使得人們節約意識談薄，依賴思想嚴重，浪費現象普遍，醫療資源利用率降低，加重了兩國政府經濟負擔。20xx年，俄羅斯聯邦預算衛生經費高達1310億盧布（約50億美元），比20xx年增長了83%。捷克醫療保險基金連年超支，不足部分由中央政府和地方政府給予補貼，國家對醫療保險的投入年均增長6%。我國是發展中國家，生產力水平不高，地區間社會、經濟發展差異較大，基本醫療保障水平一定要堅持適度原則，與國家、單位、個人等各方面的承受能力相適應，不可能太理想化。但同時，應確實體現基本保障的原則，提高醫療服務的'可及性。俄羅斯、捷克對醫療保險最基本藥品和基本診療、手術等實行免費，使得窮人生病也能看得起、治得了，值得我們借鑑。有條件的人，在基本保障之外，可以透過個人自付一定費用或參加補充性醫療保險得到更多更好的醫療服務。目前，在我國要從實際出發，著力推進符合中國國情的、有中國特色的基本醫療保險制度建設，重點解決群眾最關心、最迫切、最現實的看病難、看病貴問題，在此基礎上，逐步形成以基本醫療保險制度為核心、以其他保障方式為補充的多層次的醫療保障體系。
（二）以漸進方式，加快實現醫療保障制度全覆蓋
醫療保障是每個公民的基本權益。從根本上說，國家強制性醫療保險應惠及所有社會成員，雖然實施起來需要一個過程，但時間不能太長。俄羅斯、捷克先後於1991年透過強制性醫療保險法，並在隨後的幾年內就實行了全民醫療保險。只要是本國公民，必須參加醫療保險，既使是外國公民，只要在當地工作或學習、按規定交納醫療保險費後，都能享受到一樣的醫療保險待遇。東歐劇變後，在經濟、社會轉型期，在最艱難的時候，兩國之所以能夠保持社會的相對穩定，全民醫療保險不能不說是發揮了重要作用。我國醫療保險制度改革也是從上世紀九十年代初開始的，適應國有企業改革的需要，醫療保險制度改革首先從城鎮職工公費、勞保醫療起步，經過十多年的努力，基本醫療保險覆蓋面不斷擴大，制度適用範圍從國有單位擴大到了非公經濟組織，從正規就業人員擴大到了靈活就業人員，從城鎮從業人員擴大到了農民工，較好地保障了參保人員的基本醫療需要，促進了經濟發展和社會穩定。但從總體來說，覆蓋面還比較窄，在制度覆蓋範圍內還有不少困難企業職工及退休人員因為缺乏繳費能力難以參加醫療保險；在制度覆蓋範圍外，還有相當多的城鎮非就業人口沒有制度安排。醫療保障制度改革任重而道遠。下一步，我們要堅定醫療保障制度改革的方向不動搖，抓緊研究完善城鎮醫療保障制度，積極探索符合民意、適合社會各類人群的醫療保障方式，爭取早日實現人人享有基本醫療保障的目標。
（三）明確政府責任，抓緊建立和完善醫療保障財政支援機制
建立和實施醫療保障制度，促進人民身體健康是絕大多數國家的社會經濟目標之一，雖然扮演的角色不同，發揮的作用不同，但各級政府都在不同程度地承擔著相應的責任。俄羅斯、捷克兩國政府在全民醫療保險制度建設中發揮了非常重要的作用。特別是對老年人、殘疾人、失業人員、學生、兒童等，透過財政預算撥款，由政府幫助其繳費參保，保障了這些人員醫療保障權益的落實，促進了社會安定。目前，在我國醫療保險制度建設中，也非常需要建立積極的財政支援機制。特別是對國有困難企業職工及退休人員，政府應當承擔歷史責任，幫助解決參保資金，將這部分人員納入醫療保險統一管理；對社會低保人員、老年人、學生兒童等缺乏繳費能力的人群，國家應當建立財政支援機制，積極引導或幫助其參保，使他們也能分享社會發展成果，促進身心健康，保證社會的和諧穩定發展。
（四）加快立法，促進醫療保障事業健康發展
俄羅斯、捷克的醫療保險制度改革都是立法先行，有力地保障了全民醫療保險制度的強制實施。我國自1998年釋出《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》至今已經8個年頭了，在制度安排上，有些規定已經不適應新的形勢發展需要；在工作推動中，也缺乏法律的權威性和強制性，一定程度上影響了醫療保險制度改革的順利進行。隨著改革的不斷深入，需要加快立法程序，對經過實踐證明符合我國國情以及與社會經濟發展相適應的醫療保險制度基本框架、基本原則和主要政策，應當以法律的形式固定下來，明確各方的權利與義務，建立有效的醫療保險監督與協調機制，透過相關法律體系的支撐，確保醫療保險制度的強制實行，依法維護廣大人民群眾的基本醫療保障權益。