公司職工醫療事故再次鑑定的申請書模板
申請人：zz，男，19--年5月1日出生，漢族，籍貫：**縣，現住：XX市立山區XX路89棟XX號，工作單位：**集團裝置檢修協力中心，職務：工程師，電話：*****。
被申請人：XX市**醫院，法人代表：zzz，地址：XX市立山區**路32號。
申請事項
對申請人與被申請人醫療糾紛一案，申請XX省醫學會做再次醫療事故技術鑑定。
事實與理由
20--年11月30日早上我因工受傷，10時0分住進XX市**醫院（原名：鞍鋼立山醫院），診斷為左鎖骨骨折。當天14時45分由醫生WW實施切開復位鋼板螺釘內固定術，手術操作中，由於沒使用鋼板固定器暫時固定，致使釘孔位置鑽錯，鋼板置偏，且釘孔鑽大（鑽頭不匹配），固定不牢，“不得已”鋼板外捆鋼絲。術後，多次複查見骨折位逐漸變形。2008年3月6日拍片發現鋼板斷裂、鋼絲掉套、骨折嚴重錯位。2008年4月10日鑑定為“七級傷殘”，2008年6月12日評定為“肢體殘疾人”。
本案醫方已觸犯了《醫療事故處理條例》第二條“違反醫療衛生部門規章和診治規範、常規，過失造成患者人身損害”及第四條“損害程度”的規定，足以構成三級醫療事故。
2009年12月2日經XX市醫學會作出XX醫鑑[2009]36號《醫療事故技術鑑定書》，結論為不屬於醫療事故。該鑑定書事實不清、認定事實無證據，法律適用錯誤，枉下結論。鑑定程式不合法。矛盾重重（多處自相矛盾）。詳見患方提出的：《對XX醫鑑【2009】36號《醫療事故技術鑑定書》的`質疑書》。依據《醫療事故技術鑑定暫行辦法》第四十條之規定，申請人不服XX市醫學會的此鑑定結論，申請上級醫學會進行再次鑑定。
此致
XX市立山區人民法院
申請人：zz
2010年2月10日
附：1、XX市醫學會XX醫鑑[2009]36號《醫療事故技術鑑定書》影印件一份;
2、《對XX醫鑑[2009]36號《醫療事故技術鑑定書》的質疑書》一份；
3、《醫療事故鑑定患方陳述》及其附頁一份;
4、醫方的《醫療事故技術鑑定答辯書》影印件一份；
5、zz在鞍鋼立山醫院（即XX市**醫院）《住院病案》影印件一冊（共12頁，包括：住院病案首頁、創傷住院病志、體格檢查、骨科情況、出院小結、手術記錄、CR影像診斷報告、臨時醫囑單、長期醫囑單、植入性醫療器械使用跟蹤隨訪記錄表）[病案號：0066204];
6、zz左鎖骨正位影像照片影印件9張；
7、《工傷認定結論通知書》（20*-*）047號影印件一份；
8、《職工工傷、職業病致殘程度鑑定結論通知單》（存檔編號：***）影印件一份；
9、《殘疾人評定報告單》影印件一份；
10、《殘疾人證》（遼鞍殘字第305101號）影印件一份；
11、本人《身份證》影印件一份。