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退費申請書
申請人：深圳市有限公司
地 址：深圳市八樓B
法定代表人： 職務：總經理
申請人與被申請人因 糾紛一案，案號為（20XX）深中法知民初字第號，現因申請人採取其他方式解決與被申請人的糾紛。現申請人申請撤訴，貴院經審理准許撤訴，現依法申請貴院將案件部分受理費共計二千一百七十七元四角四分（￥2177.44）退至申請人的如下賬號：
戶名：深圳市
開戶行：農業銀行科技園支行
銀行帳號：0032 000
此致
深圳市中級人民法院
申請人：深圳市有限公司 年 月 日
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