醫師註冊申請表
醫師執業註冊申請稽核表
姓 名:
醫 師 資 格 級別:
類 別:
醫師資格證書編碼:
醫師執業證書編碼:
填表時間: 年 月 日
中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會制
填 表 說 明
1、本表供取得《醫師資格證書》後申請醫師執業註冊使用。
2、下載列印的申請表格式應與網上的申請表格式完全相同，不得自行更改。採用A4紙列印。表格內容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3、封面、表1～2由申請人填寫，表3～4由有關部門填寫，封面的醫師執業證書編碼由註冊主管部門填寫。
4、表內的年月日時間，一律用公曆阿拉伯數字填寫。
5、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。
6、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。
7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得醫師資格證書後二年內首次註冊者不填寫業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。
10、如填寫內容較多，可另加附頁。
姓 名 | 性 別 | |||||
出生年月 | 民 族 | |||||
學 歷 | 所學系、專業 | |||||
家庭地址及 郵政編碼 | ||||||
專業技術職務 任職資格 | ||||||
身份證號碼 | ||||||
申請執業機構 名稱及登記號 | ||||||
申請執業 機構地址 | 郵政 編碼 | |||||
申請執業類別 | ||||||
獲得執業助理 醫師資格的時間 | ||||||
獲得執業醫師 資格的時間 | ||||||
何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分 | ||||||
個 人 工 作 經 歷 | |||||||
時 間 | 單 位 | 技術職務 | 證 明 人 | ||||
健康狀況 | |||||||
業 務 水 平 考 核 機 構 或 組 織 的 名 稱 和 培 訓 時 間 及 考 核 結 果 | |||||||
其他要說 明的問題 | |||||||
申請人簽字： 年 月 日
| |||||||
考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果） |
印 章 負責人： 年 月 日 | ||||||
執業機構 意見 |
級別： 類別： 擬聘用科目： 印 章 負責人： 年 月 日 | ||||||
執業機構上級主管部門審批意見 |
級別： 類別： 擬聘用科目：
印 章 負責人： 年 月 日 | ||||||
衛生行政部門審批意見 |
執業機構及登記號：
機構地址及郵編：
級別：
類別：
聘用的科目：
印 章 負責人： 年 月 日 | ||||||
醫師執業 證書編碼 | 執業醫師 | ||||||
執業助理醫師 | |||||||
備 注 | |||||||
醫師執業註冊申請稽核表
(示範文字)
姓 名: 張 三
醫 師 資 格 級別: 執業醫師
類別: 臨 床
醫師資格證書編碼: 200545110450122197807082612
醫師執業證書編碼:
填表時間: 2006 年 9月 6 日
中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會制
姓 名 | 張三 | 性 別 | 男 |
貼近期二寸免冠 正面半身照 | ||
出生年月 | 1974.12 | 民 族 | 漢 | |||
學 歷 | 本科 | 所學系、專業 | 臨床 | |||
家庭地址及 郵政編碼 |
南寧市桃源路78號530021 | |||||
專業技術職務 任職資格 | 主治醫師 | |||||
身份證號碼 | 450122197807082612 | |||||
申請執業 機構名稱及 登記號 | 名稱：南寧市示範性醫院 登記號：49918823245032711A1001 | |||||
申請執業 機構地址 | 南寧市桃源路78號 | 郵政 編碼 | 530021 | |||
申請執業類別 | 臨床 | |||||
獲得執業助理醫師資格的.時間 | 2000年12月18日 | |||||
獲得執業醫師資格的時間 | 2005年12月18日 | |||||
何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分 | 無
| |||||
個 人 工 作 經 歷 | ||||||||||||||
時 間 | 單 位 | 技術職務 | 證 明 人 | |||||||||||
1999.2－2004.12 | 南寧市示範性醫院 | 醫師 | 李紅 | |||||||||||
2005.1－2006.9 | 南寧市示範性醫院 | 主治醫師 | 張強 | |||||||||||
以下空白 | ||||||||||||||
健康狀況 |
健康 | |||||||||||||
業 務 水 平 考 核 機 構 或 組 織 的 名 稱 和 培 訓 時 間 及 考 核 結 果 | ||||||||||||||
其他要說 明的問題 | 無 | |||||||||||||
申請人簽字： 張三 2011年9月6 日 | ||||||||||||||
考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果） |
印 章 負責人： 年 月 日 | |||||||||||||
執業機構 意見 | 級別：執業醫師 類別：臨床 擬聘用科目：內科專業 印 章 負責人：陳經 2011 年 9 月12日 | |||||||||||||
執業機構上級主管部門審批意見 |
級別：執業醫師 類別：臨床 擬聘用科目：內科專業
印 章 負責人：周文偉 2011 年 9月 15日 | |||||||||||||
衛生行政部門審批意見 |
執業機構及登記號：
機構地址及郵編：
級別：
類別：
聘用的科目：
印 章 負責人： 年 月 日 | |||||||||||||
醫師執業證書編碼 | 執業醫師 | |||||||||||||
執業助理醫師 | ||||||||||||||
備 注 | ||||||||||||||