城鎮職工基本醫療保險常見問題解答

城鎮職工基本醫療保險常見問題解答

城鎮職工基本醫療保險常見問題(陝西西安)

1. 什麼是城鎮職工基本醫療保險?

答：城鎮職工基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。透過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用後，與醫療保險經辦機構給與一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險.

2. 城鎮職工基本醫療保險的繳費基數是怎麼確定的?醫療保險的是如何繳費的?

答：基本醫療保險費由用人單位和職工分別按下列比例共同繳納。用人單位按本單位職工上年度工資總額的7%繳納;職工個人按本人上年度工資收入的2%繳納;退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

職工個人工資收入低於全市上年度職工平均工資60%的，以60%為基數繳納;職工個人工資收入高於全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資的300%為

基數繳納。超過300%以上的部分，不

再作為繳納基本醫療保險費和核定個人帳戶的基數。

職工個人以本人上年度月平均工資收入作為繳費基數。

職工個人月平均工資收入按國家統計局規定列入工資總額統計的實際收入計算。包括：計時工資、計件工資、獎金、津貼、補貼、加班加點工資和特殊情況下支付的工資。

特殊情況下支付的工資包括：根據國家法律、法規和政策規定的因患病、工傷、產假、計劃生育假、哺乳假、婚喪假、事假、探親假、定期休假、停工學習、執行國家或社會義務等原因按計時工資標準或按計件工資標準的一定比例支付的.工資。

3. 什麼是醫療保險個人帳戶?

答：社會保險中的個人帳戶，是以參保個人名義建立的保險帳戶，屬個人所有，由個人按有關規定支配和使用。對於醫療保險，參保個人繳納的醫療保險費和用人單位繳納醫療保險費的一部分，構成醫療保險個人帳戶。醫療保險個人帳戶歸個人所有，主要用於支付小額醫療費。

4. 基本醫療保險個人賬戶是由哪幾部分構成的?

答：個人賬戶由職工個人繳納的基本醫療保險費;用人單位繳納的基本醫療保險費的30%;基本醫療保險費的利息三部分構成。

5. 每個月打入醫保卡的金額是多少?

答：職工個人帳戶的醫療保險費，按照不同年齡段，以本人繳費工資總額的下列比例計入：

40歲以下的，按2.7%計入;

41歲至50歲的，按3.0%計入;

51歲以上的，按3.6%計入;

退休人員按本人養老金的5.0%計入

6. 個人賬戶支付的範圍：

答：門診發生的費用;在定點零售藥店購藥的費用;住院醫治屬於基本醫療保險病種目錄的疾病或門診緊急挽救醫治特殊病種目錄疾病應由個人自付部分的費用;門診或住院期間進行特殊檢查，特殊治療應由個人負擔的費用;統籌基金起付標準以下的費用。

7. 什麼是醫療保險統籌基金?

答：社會統籌體現了社會保險的一般原則，即“集眾人之財，調劑使用”，按照“大數法則”統一籌集，互相調劑使用。統籌基金的特徵是統一收繳，統一管理，統一使用。醫療保險體現了社會保險的社會互濟功能，醫療保險統籌基金的支付物件是參保患者，患者醫療費用多的，醫療統籌基金支付的費用就多;不患病的不予支付。統籌基金主要用於支付大額醫療費。

8. 基本醫療保險統籌基金的構成

答：用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶數額後的部分;基本醫療保險費的利息;按規定收取的滯納金等其他收入三部分組成

9. 職工門診就診發生的醫療費如何結算?

答：(1)門診普通病種所發生的費用主要由個人帳戶透過IC卡進行結算，個人帳戶不足支付時，由職工用現金支付;

(2)特殊治療中門診血透個人負擔10%，統籌基金負擔90%，其它特殊治療發生的醫療費個人負擔30%，統籌基金負擔70%;

(3)特殊檢查費用個人負擔30%，統籌基金負擔70%;

10. 職工退休後不夠規定的繳費年限怎麼辦?

《基本醫療保險辦法》實施後退休的職工，退休時男性繳費年限累計不滿30年，女性繳費年限累計不滿25年，用人單位和職工個人按規定一次性補足醫療保險費的，可認定為繳費年限屆滿。

一次性補足基本醫療保險費計算公式為：

一次性繳費金額=繳費基數x9%x[(1+8%)n-1]/8%。其中，n=30年(25年)--職工累計繳費年限，9%為繳費比例，8%為每年繳費遞增率。

11. 基本醫療保險的報銷比例是多少?

答：根據住院治療的病種、用藥情況、醫院級別及本年度住院次數在職職工個人自付比例如下：

注：一個統計年度內，統籌基金起付標準按全市上年度職工平均工資的一定比例，依據職工就醫醫院的級別及住院次數設定。如下表：

該表按照西安市201職工的平均工資3155.83確定的