高科技醫療服務農村合作醫療論文
一、計量模型與資料來源
(一)實證模型的設定
在本文中，病患在住院醫療服務中的高科技醫療服務利用行為是一個二分選擇變數，對此，本文選擇Probit模型來進行實證分析。已有文獻研究表明，醫療衛生服務市場供給者的行為、消費者疾病特徵、醫療保險介入都是影響醫療利用的重要因素[8]，因此，本文將病床密度、醫生密度、醫療保險支付方式、資訊不對稱以及新農合住院給付結構等作為關鍵解釋變數，從而考察新農合制度下高科技醫療服務利用的影響因素以及高科技醫療服務市場是否存在供給誘導需求現象。Xi包括了醫療服務市場競爭度(如病床密度和醫生密度)、醫療保險支付方式、醫患資訊不對稱、新農合的給付結構(包括補償比例與封頂線)以及其他控制變數。由於二元響應模型的迴歸係數的經濟解釋比較困難，因此，估計各自變數的邊際變化對選擇機率的邊際影響的偏效應對迴歸係數的解釋更為合理[9]。
(二)變數選擇
為了更加全面地考察新農合制度對農戶高科技醫療服務裝置利用行為的影響，在控制起付線、報銷比例、封頂線等需求層面的制度因素的同時，本文還將供給者層面的因素納入到實證分析框架中，以此討論我國新農合制度下農戶病患高科技醫療服務的利用是來自病患的道德風險還是來自醫生的道德風險，從而為新農合政策的選擇提供比較科學的實證依據。因此，本文選取了醫生密度與病床密度、醫患資訊不對稱、醫療保險支付方式、新農合制度給付結構、農民個人特徵以及家庭社會經濟特徵等幾個方面的變數。
1.醫生密度與病床密度醫生密度、病床密度測度了醫療市場的競爭程度，一般而言，隨著市場競爭度的提高，造成每位醫生所面對的病患減少，醫生需透過誘導需求來維持其所得[10]。醫生為了自身利益，可能會利用資訊上的優勢來給病患提供不適當的醫療服務且造成醫療市場失靈。
2.醫療保險支付方式理論假說認為，不同的償付方式會對醫療服務供給者的行為產生不同的約束和激勵作用，從而改變醫生的治療方式。一般而言，償付方式主要分為按服務專案付費制和按病種付費制，按病種付費償付制度相對於按服務專案付費方式而言能夠形成對醫務人員的內部激勵機制，使得醫院從誘導需求的激勵轉變為降低醫療成本的激勵。在中國農村大部分地區，也已經有關於支付方式改革的試點，比如福建已經實行對新農合制度的'支付方式按病種付費、總額預付等方式的試點。
3.醫患資訊不對稱醫患之間的資訊不對稱決定了誘導需求的程度。醫生對於患者的誘導需求受到患者所掌握的病情以及相關的醫療知識的影響，兩者呈現反向變動關係，即患者掌握的資訊越多，醫生的誘導需求量就越小；患者掌握的資訊越少，醫生就越能夠實施誘導需求。本文參考Kenkel[11]的做法，選取了中國農村常見疾病高血壓、尿毒症、心臟病等主要症狀及其常規治療作為農民醫療資訊的掌握程度的瞭解，共計8大項29小項。如果農民答對則給+1分，若答錯則0分，然後加權平均法得出綜合得分。分值越大說明農民掌握的資訊越多，醫患之間資訊不對稱程度越小，其高科技醫療利用量也越少。
4.新農合給付結構醫療保險補償水平越高，供給方更有動機和空間去誘導病患使用更多的高科技醫療服務。假說認為，補償水平越高，高科技醫療服務利用的機率就會越高。給付結構包括起付線、報銷比例和封頂線三個變數，其中起付線、報銷比例均分為鄉級、縣級以及縣外三個等級。但由於起付線與報銷比例之間存在著共線性①，故只選擇報銷比例與封頂線。顯然，報銷比例越高，農民透過新農合報銷得到的金額就越多，越能減輕農民的自付醫療費用，從而，農民對醫療價格的變動反應比較不敏感。因此，病患越容易受到醫生的誘導，從而增加高科技醫療利用。同理，住院封頂線越高，則對於高額住院醫療費報銷的比例也就更多，即農民獲益越多，其越能接受更多的高科技醫療裝置檢查服務。
5.交通距離是指患者家到就診醫院的距離，衡量了病患的就醫時間成本，反映了醫療服務的可及性。
6.農民家庭社會經濟特徵變數包括家庭年收入、農民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴重程度和文化程度等。其中，疾病嚴重程度由透過詢問病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示，分為“無”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個等級，分別賦值0、1、2、3、4，然後加總(取值範圍為0~12)。也就是，分值越大，疾病越嚴重。
(三)資料來源
本文所用資料來自於2012年7~8月對福建省13個樣本縣、25個鄉鎮(街道)、50個行政村(居委會)進行的實地調查，重點收集2011年患病農戶的資料。本次調查採取分層整群隨機抽樣抽取樣本農戶。共發放問卷400份，剔除“2011年未患病”的農戶樣本69份後，回收有效患病農戶問卷331份，其中，有110個患病農戶僅發生了門診治療，其餘221個則發生了住院醫療消費。由於目前新農合制度仍以“保大病”為主，故本文只分析農戶病患住院期間高科技醫療服務的利用行為與影響因素。農戶調查問卷包括農戶家庭基本情況、農戶就醫行為以及常見疾病(高血壓、心臟病、腎結石)醫療知識三部分內容，其中對農戶家庭基本情況的調查包括：家庭人口結構、交通和醫療機構可及性、收入和支出情況。在對農戶就醫行為的考察中，詢問了農戶2011年的實際患病及就診狀況、疾病嚴重程度、就醫過程中是否發生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時，還詢問了農戶對高血壓、心臟病及腎結石等常見疾病相關醫療知識的瞭解程度。主要變數描述如表1所示②。
二、實證結果分析與討論
彙報了高科技醫療檢查服務利用選擇決策方程的迴歸結果。實證結果表明，偽擬合優度R2為0.1291，似然比統計量為100.7301，且在5%的統計水平上顯著，這說明該模型總體擬合效果較好。最後一列反應了各變數對高科技醫療利用決策的邊際效應大小。迴歸結果表明，“是否已婚”這一變數對患病農戶高科技醫療利用選擇行為的影響具有正向作用，且在10%的水平上具有統計顯著性，在其他條件相同的情況下，平均而言，已婚人群比未婚人群發生高科技醫療服務利用的機率高11.56%。除此以外，年齡較大者、疾病嚴重者更容易發生高科技醫療利用，這說明，人們對健康風險具有很強的規避意願。家庭年收入對生病農戶選擇高科技醫療利用消費的影響為正，這說明家庭收入狀況較好的人在生病後更有可能選擇高科技醫療服務治療。迴歸結果表明，新農合住院補償比例與封頂線對高科技醫療服務利用決策的影響為正，其中，住院封頂線對高科技醫療利用在1%的統計水平上具有顯著為正的影響，這體現，報銷水平越高，農戶在就醫時更傾向於利用高科技醫療裝置檢查。產生這一現象的原因可能是來自病患和醫生雙方的道德風險：
一方面，當新農合住院補償水平越高時，農戶獲得的預期收益越高，緩解了農戶健康需求的預算約束，從而使其對醫療服務價格變動的敏感性降低，因此提高了使用高科技醫療服務的可能性；另一方面，由於病患本身醫療知識的缺乏，農戶在就醫時更多地信任醫生為他們做出治療選擇，但在醫患資訊不對稱的條件下，醫生有能力誘導病人的醫療需求，提供儘可能多的服務、高科技醫療裝置檢查，從而導致參合農戶利用高科技醫療服務的傾向性提高。邊際效應結果表明，在其他情況相同的條件下，平均而言，住院封頂線每提高1萬元，生病農戶的高科技醫療服務利用機率將增加13.9%。本文最關心的是供給者誘導需求因素對參合農戶高科技醫療服務利用選擇行為的影響。實證結果顯示，病床密度、醫生密度以及新農合支付方式是否變革等變數對高科技醫療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強的統計顯著性影響。首先，作為市場競爭度的代理變數，病床密度和醫生密度對生病農戶高科技醫療服務利用的決策分別在10%與5%的統計水平上具有正的顯著性作用。這表明，醫療衛生服務市場上病床密度和醫生密度越高，市場競爭越激烈，生病農戶會增加對高科技醫療服務利用的可能性。其原因可能在於：
一方面，在患者自由選擇醫院和醫生的環境下，當醫療衛生服務市場競爭越來越激烈時，醫院為了提升醫療質量、吸引醫生和病人，從而傾向於多提供可以提高醫院品牌的各項裝置，而且高科技醫療裝置的使用與醫療質量的提升具有密切的關係[12]，因此，在醫療衛生市場競爭日趨激烈的環境下，醫院之間的競爭常以非價格方式為主，其中最突出的形式就是醫武競爭(medicalarmsrace)，最終導致高科技醫療服務量的擴張。另一方面，上世紀80年代，全國醫療衛生領域“放權讓利”的改革造成農村醫療機構服務能力的薄弱，加上醫患雙方的資訊嚴重不對稱，醫療服務供給方為了減少醫患糾紛，會進行“防禦性治療”，從而增加高科技醫療服務利用。更為重要的是，醫療衛生服務市場的競爭程度增加，致使單一醫院或醫生面臨的病人數量減少，而醫生具有醫療服務供給者和病人的代理人的雙重角色，有能力因自身利益而誘導病人增加醫療需求，最終獲得或維持其理想收入。而且，我國公立醫院的償付機制和醫生的收入分配機制長期扭曲，讓公立醫院在醫療市場上自我盈利，鼓勵醫生從藥品回扣、醫療檢查等方面獲取收益，於是，醫生有動力誘發病人增加高科技醫療服務利用量。其次，新農合支付方式改革這一變數對高科技利用的影響在5%的統計水平上顯著為負，這說明了相較於按專案付費的支付方式，按病種付費或總額預算制降低了醫生提供高科技醫療利用的可能性，可能的原因是，新型農村合作醫療管理中心透過按病種付費或總額預算制將合作醫療基金的部分風險轉移給醫療服務供給者，從而建立起一種風險共擔機制，在這一機制下，醫療服務供給方會主動減少過度醫療服務成本以降低成本，從而建立起醫療機構的自我約束機制，最終達到控制費用的目的[13]。
這體現了實施新農合支付方式改革的必要性。此外，醫療資訊得分變數對病患就醫時高科技醫療利用決策的影響為負，這說明病患掌握的醫療健康知識越多，其就醫時利用高科技醫療服務的機率會降低，但不具有統計顯著性。產生這一結果的可能原因在於兩方面：一方面，在醫療領域中，醫療服務具有資訊不對稱、壟斷等特殊性，而醫生具有醫療服務供給者和病人代理人的雙重角色，可以憑藉其在醫療專業資訊上的相對優勢，影響病人對醫療服務的需求；另一方面，即使患者能獲取各種健康資訊，但是由於治療效果的不確定，其仍然無法擁有完全的資訊，也很難自行評估醫療質量的好壞。也就是說，在醫療服務利用決策上，患者的選擇權其實是幻覺的甚至是沒有選擇權的，從這一角度而言，患者對高科技醫療服務利用決策的影響作用是有限的，邊際效應結果也顯示，農戶醫療資訊得分每增加1分，其高科技醫療服務利用率僅降低0.01%。交通距離反映的是農戶就醫的時間成本和獲得醫療服務的可及性，迴歸結果表明，交通距離對生病農戶的高科技醫療服務利用決策在10%統計水平上具有顯著的正向作用，其原因可能是農村交通與交通工具的改善使農戶外出就醫的便利性增加，從而提高了農戶的醫療服務利用機率。
三、結論與建議
下一步應當解決的問題是，如何有效地控制和引導高科技醫療服務的使用。主要措施包括：一是加強對高科技醫療裝置的管理和控制，規範儀器使用年限、現役儀器數監控管理、定期監控高科技醫療儀器質量、建立高科技醫療利用管控規範、提供民眾充足的高科技醫療相關資訊。二是定期調整新農合支付標準，實施支付方式改革，以實現重塑醫療生態的長期目標。由於現有新農合補償結構對高科技醫療檢查的控制效果並不大，新農合管理中心應考慮是否將所有新興的高科技醫療利用納入報銷範圍，如果納入，需要對納入報銷範圍以及適用範圍進行嚴格把關和監管。研究也表明，相較於按服務專案付費制度，按病種付費或總額預算制能有效地控制高科技醫療檢查利用率。三是調整醫生人力資源政策，嘗試建立家庭醫生制度，以此建立醫患長期穩定的關係，這是因為在資訊不對稱的情況下，長期的醫病關係可以減少許多就醫相關資訊的成本，如醫生可以很清楚知道病患的病史、體質、偏好，病患可以減少許多檢查成本；另一方面，醫療檢查資訊的共享也可以減少因第二選擇而重複就醫的檢查成本。