贍養老人協議書模板錦集10篇
在生活中，協議書起到的作用越來越大，簽訂協議書可以約束雙方履行責任。一般協議書是怎麼起草的呢？下面是小編整理的贍養老人協議書10篇，希望能夠幫助到大家。
贍養老人協議書 篇1
被贍養人：
，男，68歲，住址：
，女，68歲，住址：
贍 養 人：
，男，45歲，住址：
，男，39歲，住址：
，男，44歲，住址：
，男，38歲，住址：
為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》等有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：
一、贍養內容
1、被贍養人何鳳英自願與被贍養人程榮清在羅嶺鎮花園村新農組共同生活。
2、被贍養人程榮清的生活等一切費用由其倆兒子程華榮和程江明共同承擔，與董福安、董建軍無關。
3、被贍養人何鳳英的生活費由其子董福安、董建軍共同負擔，每人每年各付人民幣為3000元，共計6000元。此贍養費分正月和臘月兩次付清。
4、如果被贍養人何鳳英生病需住院治療，其費用均由其倆兒子董福安和董建軍共同承擔。與被贍養人程榮清的倆子程華榮、程江明無關。
5、被贍養人何鳳英終老的所需一切費用也全部由其子董福安、董建軍承擔，與被贍養人程榮清的倆子程華榮、程江明無關。
二、附則
1、本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守，贍養關係不存在時為自然終止日。
2、贍養人不執行本協議約定義務的，願意接受依法強制執行。
3、本協議由村（居）委會監督執行。
4、本協議可經司法公證。
5、本協議未盡事項參照《中華人民共和車老年人權益保障法》。
6、本協議一式三份，贍養人、被贍養人、村（居）委會各執一份。
贍養人（簽字）：
被贍養人（簽字）：
20××年12月26日
贍養老人協議書 篇2
甲方：XXX，男，漢族，1935年02月10日生，住個舊市金湖東路雲錫新村34幢1單元602室，身份證號碼：*********02100638、
甲方XXXX與原配妻子（已故）婚後生育兩個女兒，長女XX，次女XX。
甲方之二XX與原配XX（已故）婚後生育一子，名為XX（已故）。
甲方XX和XXX在1954年結婚，婚後未生育子女。
甲方現有房產座落XXX新村16號樓一單元403號，房屋建築面積為64、7平方米。甲方在該房屋居住。
甲方XXX，男、1921年1月10日生人，現年91歲。XXX，女、1926年12月14日生人，現年86歲。讓於兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，乙方和丙方達成贍養老人和甲方身後財產處理協議如下：
1、根據甲方的意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方透過協商一致同意兩位老人分別讓乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活（包括僱保姆工資和生活費用）。
2、甲方XXX的醫療費用讓乙方承擔，XXX的醫療費用讓丙方來承擔。
3、甲方兩位老人全部故去後，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。
4、甲方的低保金、佔地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，XXX的一切收入歸乙方，XXX的一切收入歸丙方。
5、甲方現有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方和丙方兩方平分。
6、未盡事宜，讓乙方和丙方協商解決。
7、這份協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證後就生效。
甲方：
乙方：
丙方：
見證人：
見證單位：XX社群居委會
20xx年11月10日
贍養老人協議書 篇3
贍養人：xxxx
被贍養人：xxx，女，現年74歲，為被贍養人，被贍養人xxx為權利人，要求贍養人兒子必須履行，不得以任何理由拒絕，不折不扣的必須執行，否則我有權進入法律程式，提起訴訟。
一、從本協議履行起，5家輪流每月一次從老大一家起順序排列，每一家對我好與壞我有權陳述。
二、生活補貼，每人每月現金100元整。公曆5號前付現金到位，超出一天另加10元（另加部門10元不在其內）。
三、每年新春佳節每人500元，農曆11月初10前必須到位，超一天另加100元（另加100元不在其內）。
四、關於責任田地半畝權屬歸我xxx所有，任何人不得侵犯，去世後歸5家所有。
五、劉福祥地對面有荒地一片，以上附屬物楊樹25棵歸我所有。
六、我百年去世後，所辦後事在老大xxx家辦理，其餘4家每人支付500元給xxx為佔地皮錢。
七、以上本協議生效後必須遵照履行，不得違約，誰違約本協議應罰款30000元（叄萬元）。
贍養義務人：xxx
20xx年xx月xx日
贍養老人協議書 篇4
在協議簽定前由( )來向相關所有贍養人的家庭或其中的一員發出簽定協議日期和協議書上大概的內容(以手機簡訊為準)，並電話再次通知到當事人，未能在協議日完成簽字協議人員將不再補籤，作為完全棄權(即沒有贍養的義務和不得繼承被贍養人遺產。)
被贍養人：
住址：
贍養人(被贍養人的子女，以家庭為單位)：
自願放棄被贍養人遺產並不參與贍養者，將不在此協議書上贍養人一欄簽字，以此作為棄權的重要依據。
贍養人家庭代表：
贍養人家庭代表：
贍養人家庭代表：
贍養人家庭代表：
贍養人家庭代表：
贍養人家庭代表：
贍養人家庭代表：
贍養人家庭代表：
為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、的有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：
一、贍養內容
1、被贍養人與贍養人共同生活的，被贍養人的生活水平不低於家庭成員生活水平。
2、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，並負責生活照料與護理。被贍養人無力支付的醫療、護理和照料費用，由贍養人承擔。被贍養人生活不能自理時，由贍養人護理。
3、未經被贍養人同意，贍養人不得侵佔或私分被贍養人的財產及其它合法收入。
二、贍養人的義務：
1. 贍養人應每月出資300rmb作為生活費用給到被贍養人，每年收取2次，即半年為一週期收取一次(即：每半年付1800rmb，必須一次付清，不可分批到帳，)，特此新立一個帳戶為贍養基金(帳號和開戶行： )。時間:( )
2. 為了方便管理現推薦： 為代表負責賬務的管理與分配，推薦： 為監督人，為贍養人的出資做公平、公正的督促作用，使贍養人全部的出資費用完全應用到被贍養人身上。
3. 被贍養人特殊情況生病或住院時，所有贍養人都應共同出資負責、承擔一切費用，不得以任何理由推脫或拒付。
三、被贍養人的生活安排：
1. 被贍養人可選擇居住在自己的住房內，安排護工人員悉心照料，護工人員每月工資在贍養基金中支出，被贍養人及護工的日常開支在被贍養人的當月養老金中支出。
2. 被贍養人可選擇與其中任何一個贍養人的家庭一起居住，按被贍養人的意願選擇為準，不得強迫或要挾被贍養人，在居住期間從贍養基金中每月拿出1500rmb給到贍養人的家庭作為辛苦照料補助，並可以在被贍養人當月的養老金中支出相應的費用( rmb)，來作為被贍養人的生活費用及日常開支(包括正常的藥品費)。
3 . 贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品衛生整潔。在做好物質贍養(衣、食、住、醫等)的同時，贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實、精神愉快。給予被贍養人生活上的照料，精神上的慰藉。
4. 被贍養人去世後，贍養人要按照有關規定辦理喪葬，喪葬費用由贍養人承擔。
四、贍養人的受益：
1. 贍養人作為被贍養人的子女有照顧老人的責任，同時也享有被贍養人遺產的權利。在被贍養人去世後，可按最後符合條件的所有贍養人一起平分被贍養人的遺產(被贍養: )照顧老人表現突出者可給予一定的獎金。
五、贍養人不能盡到以上贍養條件的.處置：
1. 沒有按時按期給被贍養人出贍養金的，(以訴第二條 1為準)，在按照規定日期沒有按時把款付到的，及在超出所規定付款的時間30天內還不能交付齊差額款項的，即自動取消當事贍養人應得的所有遺產的權利，並且無需再另行通知當事贍養人。合同協議按事發時間即刻生效。特此注意!
2. 在被贍養人生病、住院期間要求所有贍養人出資共同承擔的醫療費用，拒絕支付並在被贍養人出院(按出院日為準)一個月內還不能把應付的費用補齊時，即自動取消當事贍養人應得的所有遺產的權利，並且無需再另行通知當事贍養人。合同協議按事發時間即刻生效。特此注意!
六、被協議為有效協議，贍養人必須切實遵守。
贍養老人協議書 篇5
被贍養人姓名＿＿
贍養人（及侵權第三人）姓名＿＿
被贍養人＿＿撫養贍養人＿＿二十年業已盡到撫養義務，並對贍養人疼愛有加無任何虧欠，現贍養人因不切實際的婚戀糾紛不服被贍養人管教，為自身一己私利，不顧家庭和睦和鄰里勸告，嚴重傷害父母，業已侵犯了第三方被贍養人的合法權益，現自願放棄在職工作並斷絕與被贍養人的父母關係，從此雙方互不干涉。但其非法決定並不能免除其贍養父母的法定義務。為維護被贍養人的合法權益，切實保障被贍養人的晚年生活，現根據相關法律，經雙方協商一致，由贍養人一次性賠付被贍養人以下贍養費用並自願達成協議：
一：基本養老費《XX市城市居民人均消費性支出（XX）》
二：晚年租房費
三：必要的精神損失及消費性支出XX元
四：保險金費用XX元
五：晚年醫療保障器械費XX元
以上內容由贍養人一次性兌現，贍養權力人以後生老病死不得向贍養義務人提出任何要求。如無兌現贍養義務人不得以任何理由向贍養權力人主張任何權利。
被贍養人（父母）＿＿
贍養人（子女及侵權第三人）＿＿
證明人＿＿
證明人＿＿
＿年＿月＿日
此協議一執三份，雙方簽字蓋章發生法律效力。
贍養老人協議書 篇6
被贍養人姓名：
父親：________ 母親：________
贍養人姓名：
長子：________ 次子：________ 三子：________
長女：________ 次女：________
為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、愛老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《老年人權益保障法》、《婚姻法》、《繼承法》等有關法律規定，贍養人（本協議以下簡稱“子女”）和被贍養人（本協議以下簡稱“父母”）簽訂本協議。
父母於1956年結婚，婚後生有3兒2女，現已長大成人。因父母年事已高，生活行動不便，需要各位子女的贍養。經過父母、各子女的充分協商，各方在平等、自願的基礎上達成兒女獨立贍養父母協議如下：
第一條 贍養的基本原則
1、子女不分男女都有贍養父母的義務，各子女應積極履行對父母經濟供養、生活照料和精神慰藉的義務，照顧父母的特殊需要，使父母能夠在身體、心理和智力方面儘可能得到妥善的照顧，幸福的生活。
2、子女應為父母提供適合其需要和健康狀況的居住環境，提供必要的健康保健，使父母能夠自由選擇生活方式，子女不得強行將有配偶的父母分開贍養。
3、子女的配偶有贍養公、婆（岳父、岳母）的義務。子女的子女應當繼承和發揚中華民族尊老、愛老的傳統美德，積極協助、支援父母履行贍養祖父母（外祖父母）義務。
第二條 子女獨立贍養父母方式及義務
1、獨立贍養子女應保證父母每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、內衣、鞋帽等個人物品，所需費用由獨立贍養子女承擔（其他子女愛心購買的除外），並保證父母的衣服、被褥乾淨、整潔。
2、獨立贍養子女應妥善安排好父母的膳食結構，保證父母吃飽、吃好，其他子女不得過分挑剔指責。食品的購買、烹飪和餐具的清洗由獨立贍養子女負責，父母對膳食有特殊要求的，應儘量滿足父母的要求。
3、獨立贍養子女應為父母提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品，妥善安排父母的住房，不得強迫父母遷居條件低劣的房屋。
第三條 獨立贍養子女對父母生活上照料的內容及義務
1、父母日常生活和感冒等輕微疾病，獨立贍養子女應及時給予醫治，並負責生活照料與護理，就診、買藥費用由獨立贍養子女負責。
2、父母大病住院期間由各子女輪流護理，沒有時間或條件親自護理的，可以按照父母的意願，請人代為護理，並由當事人支付所需費用。子女之間也可以協商由其中一個子女護理，其他子女應支付相應的補助，補助的數額由子女共同協商。
3、獨立贍養子女在做好物質贍養（包括衣、食、住、行、醫、水、電、煤氣、電話、採暖、維修費等）的同時，應盡力滿足父母文化、娛樂等方面的需求，保證父母生活充實、精神愉快。其他子女應當經常問候、看望，對父母的生活給予關愛。
4、父母體弱多病行走不便的，獨立贍養子女要及時給予醫治、照顧和精心護理，在精神上關心父母，不得用粗暴蠻橫的語言對待父母，要使父母在精神上感到溫暖。
5、子女每年要為父母慶祝生日或春節等節假日聚會，子女的家庭成員在不影響工作的情況下儘量參加，聚會費用由全體子女共同承擔。其他子女平常看望父母時，應以協助照顧父母為出發點，儘量不給獨立贍養人增加不必要的經濟、精力負擔。
第四條 贍養費及共同承擔的費用支付、給付方式
1、父親在世的情況下，贍養費（重大疾病費用除外）可由獨立贍養子女從父親的退休工資、父母房屋出租收入中支取，父母的存款經與父母協商留足喪葬費用外，可部分作為贍養費使用，其他子女不負擔贍養費。父親過世的情況下，母親的贍養費可由獨立贍養子女從父母房屋出租收入中支取，其他子女不負擔贍養費。
2、父母有醫療保險的，父母大病醫療費由獨立贍養子女優先從醫療保險或醫療保險卡中報銷、支付，其他不能報銷費用由所有子女平均負擔。父母無醫療保險的，父母大病醫療費由所有子女平均負擔。
第五條 父母財產保護、喪葬費用分擔及遺產繼承
1、子女執行獨立贍養義務前，父母應無保留地公開現有存款及借貸往來賬目。經父母及所有子女確認並認可，父母現有固定財產如下：父母現有產權住房1處，建築面積____平方米；現有存款____元；父親每月退休金____元；父母其他財產____；父母其他收入____。
2、父母雙方有任何一方在世的情況下，房屋產權歸父母所有，並受法律保護，此期間任何子女不得出售，但父母房屋閒置時可以出租，出租期間所獲租金可由獨立贍養子女作為贍養費使用；此期間如父母房屋拆遷，其拆遷補償款任何子女不得截留、侵佔。
3、父母去世後，子女應按照國家的有關規定辦理喪事，喪葬費用從父母的存款中支取。子女應遵守國家關於喪葬的有關規定，不得鋪張浪費。個別子女在未同其他子女協商的情況下，超過正常標準辦理喪事的，所花費的費用，由責任人自行承擔。
4、父母全部離世後，父母住房、現金、其他財產等遺產由獨立贍養父母終生的子女全部繼承，其他子女不得爭奪，並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。承諾獨立贍養父母終生的子女無故中途毀約的，父母住房、現金、其他財產等全部遺產由接續獨立贍養父母終生的子女全部繼承，其他子女不得爭奪，並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。如其他子女接續輪流贍養父母終生，父母住房、現金、其他財產等全部遺產由接續輪流贍養父母終生的子女共同繼承，中途毀約子女、拒絕輪流贍養子女無繼承權，並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。以此類推，由最終為父母養老送終的子女（子女們）繼承，中途無故毀約的所有子女無繼承權，並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。如出現獨立贍養子女及配偶一方先於父母亡故、重大疾病而無力再繼續履行贍養義務的，該子女家庭享有父母全部遺產受一份的繼承權。如出現獨立贍養子女及配偶一方先於父母亡故，另一方繼續履行贍養義務併為父母送終的，該家庭仍享有父母遺產的全部繼承權。
第六條 協議變更的條件和爭議的解決方法
1、變更本協議應取得父母、子女全部同意後方可變更、修改。
2、因履行本協議出現糾紛的，子女各方應友好協商。協商不成的，可以請求當地社群、街道、居民委員會等調解組織調解；調解不成的，由父母、子女向父母居住地人民法院起訴。
3、子女在協商、調解的過程中，各子女應本著實事求是、求同存異、最有利於維護父母利益的原則進行協商，妥善處理好爭議事宜。
第七條 附則
1、子女對本協議的內容要完全理解和認同，並同意替代此前所有口頭、書面協議。本協議一經簽訂，未經其他子女、父母書面同意，任何子女不得隨意更改本協議中的任何條款。本協議經各方簽字後生效，任何更改均需各方協商一致並以書面形式確認。
2、本協議生效後，子女必須切實遵守，贍養關係不存在時自然終止。本協議未盡事宜，由各方簽署補充協議進行約定。補充協議與本協議具有同等法律效力。未達成補充協議的參照《老年人權益保障法》執行。
3、各方變更通訊地址或其它聯絡方式，應自變更之日起十日內，將變更後的地址、聯絡方式通知所有子女、父母，否則變更方應對此造成的一切後果承擔責任。
4、本協議的理解與解釋應依據協議目的和文字原意進行，本協議的標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本協議的解釋。
5、已盡贍養義務的子女可以向未盡贍養義務的人追償其應分擔的贍養費和其他應當共同分擔的費用。子女不履行本協議約定義務的，願意接受依法強制執行。
6、本協議可經律師見證或公證，未見證或公證的，不影響本協議的法律效力。本協議子女共同委託協議履行監督人監督執行。
7、本協議共7頁，一式8份，具有同等法律效力。子女、父母、協議履行監督人、居民委員會各執一份。
被贍養人
父親：________母親：________
贍養人協助贍養人
長子：________配偶：________
次子：________配偶：________
三子：________配偶：________
長女：________配偶：________
次女： ________ 配偶：________
協議履行監督人：_______________
協議簽訂時間：____年____月____日
協議履行時間：____年____月____日
贍養老人協議書 篇7
家庭贍養協議書
被贍養人：
姓名：身份證號碼：
贍 養 人：
姓名：身份證號碼：
姓名：身份證號碼：
為維護老年人合法權益，切實保障老年人的晚年生活，根據《中華人民共和國老年人權益保障法》的有關有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：
1、 被贍養人與贍養人共同生活，被贍養人的生活水平不低於家庭成員生活水平，贍養人每月付給被贍養人適當零用錢。
2、 被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，並負責生活照料與護理，被贍養人無力支付的醫療、護理和照料費用，由贍養人承擔。
3、 被贍養人生活不能自理時，由贍養人護理。贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意願，請人代為照料或送養老機構，並及時支付所需費用。
4、 實行醫療保險的地方，贍養人為無經濟收的被贍養人交付醫療保險和養老保險費。
5、 贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品。
6、 在做好物質贍養（衣、食、住、醫等）的同時，贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實、精神愉快，給予被贍養人生活上的照料，精神上的慰藉。
7、 贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關係變化或其它理由，拒絕發行贍養義務，也不得強行將有配偶的被贍養人分開贍養。
8、 被贍養人去世後，贍養人要按照有關規定辦理喪葬，喪葬費用由贍養人承擔。
9、 未經被贍養人同意，贍養人不得侵佔或私分被贍養人的財產及其它合法收入。
10、 贍養人的配偶協助贍養人履行贍養義務。各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經濟狀況協商負擔。
11、 被贍養人在身體健康、經濟條件允許的情況下，按照自願量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。
12、 本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守，贍養關係不存在時為自然終止日，贍養人不發行本協議約定義務的，願意接受依法強制執行。
13、 本協議未盡事項參照《中華人民共和車老年人權益保障法》。
14、 本協議一式三份，贍養人、被贍養人、村（居）委會各執一份。
贍養人：
被贍養人：
見證人：
日期：年 月 日
贍養老人協議書 篇8
甲方：XXX(二人均系XX社群居民) 乙方：XXX(二人均系XX社群居民)
丙方：XX (XX系XX社群居民，XX的長子。經由已故居民XXX的原
配妻子XX同意，由XX承擔贍養義務和合法繼承財產)
甲方之一XX與原配妻子XX(已故)婚後生育兩個女兒，長女XX，次女XX.
甲方之二XX與原配XX(已故)婚後生育一子，名為XX(已故) 甲方XX和XXX在1954年結婚，婚後未生育子女。
甲方現有房產座落XXX新村16號樓一單元403號，房屋建築面積為64.7平方米。甲方在該房屋居住。
甲方XXX，男、1921年1月10日生人，現年91歲。XXX，女、1926年12月14日生人，現年86歲。由於兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，乙方和丙方達成贍養老人和甲方身後財產處理協議如下：
1、根據甲方的意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方透過協商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活(包括僱保姆工資和生活費用)
2、甲方XXX的醫療費用由乙方承擔，XXX的醫療費用由丙方承擔
3、甲方兩位老人全部故去後，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。
4、甲方_____的低保金、佔地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，XXX的一切收入歸乙方，XXX的一切收入歸丙方。
5、甲方現有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方和丙方兩方平分。
6、未盡事宜，由乙方和丙方協商解決。
7、此協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證後生效。
甲 方：
乙 方：
丙 方：
見證單位： XX社群居委會
見證人：
20xx年11月10日
贍養老人協議書 篇9
贍養人：其兒姚風獻、姚風軍、姚風沃、姚風雷、姚風營5人負有贍養義務人。
被贍養人：張順枝，女，現年74歲，為被贍養人，被贍養人張順枝為權利人，要求贍養人兒子必須履行，不得以任何理由拒絕，不折不扣的必須執行，否則我有權進入法律程式，提起訴訟。
一、從本協議履行起，5家輪流每月一次從老大一家起順序排列，每一家對我好與壞我有權陳述。
二、生活補貼，每人每月現金100元整。公曆5號前付現金到位，超出一天另加10元（另加部門10元不在其內）。
三、每年新春佳節每人500元，農曆11月初10前必須到位，超一天另加100元（另加100元不在其內）。
四、關於責任田地半畝權屬歸我張順枝所有，任何人不得侵犯，去世後歸5家所有。
五、劉福祥地對面有荒地一片，以上附屬物楊樹25棵歸我所有。
六、我百年去世後，所辦後事在老大姚風獻家辦理，其餘4家每人支付500元給姚風獻為佔地皮錢。
七、以上本協議生效後必須遵照履行，不得違約，誰違約本協議應罰款30000元（叄萬元）。
贍養義務人：姚風獻、姚風軍、姚風沃、姚風雷、姚風營。
被贍養人：張順枝。
20xx年10月10日
贍養老人協議書 篇10
被贍養人：
母親：______、父親：______
贍 養 人：
甲：______（長子） ______（長媳）
乙：______（次子）
因被贍養人年事乙高，並長期重病，需贍養人贍養。經甲、乙雙方贍養人商議決定並經被贍養人同意，特定如下協議：
一、被贍養人養老主要依靠家庭成員，特別是甲、乙雙方應當履行對父母經濟上的供養，生活上照料和精神上慰籍的義務，照顧父母的特別需要。
二、贍養人應當妥善安排父母的住房，對患病的被贍養人應提供醫療費用和護理。
三、贍養人不得強求被贍養人承擔體力過重的勞動；不得岐視、侮辱和虐待被贍養人。
四、被贍養人的生活方式由被贍養人自己選定，可以同甲、乙雙方生活在一起，也可以單獨生活，甲、乙雙方有贍養父母的義務。父母待遇從優、生活來源由甲、乙雙方保障。供應標準由甲、乙雙方共商決定，每人每年小米(大米)______斤，豆類雜糧_____斤，油______斤，必須保證質量或生活費用________元/年大寫____________；必須保證被贍養人用電、用水和用煤的方便。
五、醫療費
①平時醫療費：每月交________元大寫____________人民幣。 ②住院治療費、護理費。國家醫療保險報賬後剩餘部分由甲、乙二方共同平均承擔。
六、被贍養人百年後的安葬費也由甲、乙二方共同平均分擔。
七、此協議一式四份。被贍養人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份（並請監督執行）。
八、具體說明略
以上各條經村兩委批准，對不執行上述協議規定者，未盡事宜者，再商議決定，如果商議不成，再由國家有關法律處理。
九、本協議書自簽訂之日起生效。
贍養人：甲（簽字）： ________ 乙（簽字）：________
被贍養人（簽字）：______、______
執筆人：________
在證人：________
________村委會
簽定日期：____年____月____日