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手術免責協議書

手術免責協議書範本(精選5篇)

  在不斷進步的時代,協議書在生活中的使用越來越廣泛,協議書能夠成為雙方當事人的合法依據。協議書到底怎麼寫才合適呢?以下是小編為大家整理的手術免責協議書範本(精選5篇),希望對大家有所幫助。

  手術免責協議書1

  科別:_____________

  床號:_____________

  住院號:___________

  姓名:_____________

  性別:_____________

  年齡:_____________

  入院日期:_________

  手術日期:_________

  術前診斷:手術必要性。

  擬施手術:_________。

  麻醉方式:_________。

  術中及術後可能發生以下併發症,特向家屬說明。

  1、麻醉意外。

  2、術中可能出現的意外及併發症。

  (1)術中出血,嚴重者休克乃至死亡。

  (2)誤傷病變部位周圍臟器(實、空腔臟器)。

  (3)術中發現異常情況,如病變為腫瘤,大血管及周圍臟器損傷,腹內粘連嚴重需要中轉開腹。

  3、術後可能出現的併發症。

  (1)戳孔感染。

  (2)術後腹腔內出血,必要時輸血或二次手術。

  (3)膽漏、腸瘻等。

  (4)粘連性腸梗塞。

  4、術中術後誘發隱匿性疾病。

  5、其他。

  以上併發症均可在術中、術後發生,重者危及生命,甚至死亡,如出現上述併發症,望患者及家屬予以諒解,協助治療。如同意手術,請簽字,立此為據。

  家屬簽名及與病人關係:_______ 意見:___________

  病員簽名:___________________ 意見:____________

  醫師簽名:___________________

  手術免責協議書2

  姓名: 性別: 年齡:

  電話: 住址:

  手術名稱: 日期:

  (一)由於各人審美觀的不同,醫師雖盡了最大努力,仍會不能滿足各自的要求,也可能出現不理想及併發症,有時需要再次手術修整,患者應理解與認可。

  (二)患者受術部位的腫脹恢復期,輕者1-3個月,重者半年以上。同樣,受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。

  (三)精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術,隱瞞病史而由此出現異常,術者概不負責。

  (四)美容手術中應用的矽橡膠等組織代用品可能會出現排異反應,該情況醫師與患者難以預測,是患者本人體質差異所致,與手術無關,患者應及時就醫,不能以此無故糾纏。

  (五)美容手術前後必須照像存檔,醫師有權做手術交流及資料刊用。

  (六)該項手術的特殊說明:(寫明該手術可能發生的一切併發症)

  (七)上述諸項條款及該手術的特殊說明,患者本人(包括家屬)已仔細研究,其危險、及意外併發症已詳知並認可,經慎重考慮,自願接受該項手術並承擔一定風險。

  患者或家屬簽字:

  醫生簽字:

  日期:

  手術免責協議書3

  手術動物名:

  品種:

  價格:

  需要手術的名稱:

  手術時間:

  主刀醫生:

  一、手術過程中可能出現的意外

  由於各種動物的體質存在不同的情況,而特別是生病動物的體質特殊。少數動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題,出現相應的風險,如麻醉意外,心臟停跳、術後出血休克死亡、各類感染造成死亡,過敏造成的死亡等。有些風險現在只是有預防和治療的方法,但完全避免是不可能的,總之手術是存在一定風險。

  現就剖腹產手術需要強調的是:

  1.麻醉意外,過敏可能造成心跳呼吸驟停,需要搶救甚至出現死亡。

  2.術中術後引起出血,甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。

  3.由於各種病史(心臟病等),導致手術過程中的休克以及死亡。

  4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。

  5.重大臟器衰竭,導致休克死亡。

  6.水和電解質紊亂造成休克死亡。

  7.術後護理不當,造成嚴重感染,最後導致死亡。

  8.由於手術過程中的需要,可能造成某些器官功能喪失(不孕等)

  9.由於難產合併其他嚴重感染,不宜做手術,而犬主人強烈要求做,最後造成死亡者。

  10.手術過程中由於醫生重大失誤造成死亡。

  二、雙方承擔的責任

  由於上述各種原因會造成嚴重的後果,現就醫院和犬主人承擔的責任描述如下:

  1.犬主人應承擔所有的醫療費用。

  3如出現第十條所述情況的':手術過程中由於醫生重大失誤(用藥錯誤等)造成死亡。醫院按犬價格的120%給於犬主人賠償。

  4.如出現如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術中斷,且病犬在24小時死亡的。醫院按犬價的20%給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。

  5.如出現如第七條、第八條、地九條所述情況的,醫院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。

  6.無論何種原因造成手術後72小時後死亡的,醫院按犬價格15%給予犬主人賠償。

  犬主人蓋章(簽字):_________ 醫院蓋章(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  簽訂地點:_____________ 簽訂地點:_____________

  手術免責協議書4

  姓名:年 齡:

  生 育 史:繼往病史:

  藥物過敏史:術前診斷:

  全身麻醉下人工流產術(無痛人流)是對孕10周以內的妊娠採用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術,是婦女在意外懷孕後的一種補救措施,該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛,但現有的醫療技術手段不能完全避免,在無痛人流術中、術後發生相應的少數併發症和極少數病人可能出現手術、麻醉意外風險。

  一、無痛人流術可能發生的併發症有:

  1、 人工流產併發症:術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合症、子宮穿孔成術後陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

  2、 麻醉併發症:麻醉意外(呼吸、心跳驟停,藥物過敏性休克,心肝腎等臟器嚴重損害)。

  3、 術中、術後出現噁心、嘔吐,偶爾導致窒息。

  4、 術後病人躁動,甦醒延遲。

  5、 其它難以預料的手術和麻醉併發症。

  二、為了減少麻醉併發症的發生,要求您須做到如下幾點:

  1、 請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

  2、 如實提供相關病史,包括有無嚴重器質性疾病等。

  三、術後注意事項:

  1、術後病人達到離院標準後方可在家屬陪同下離院。

  2、麻醉後24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作複雜儀器。

  3、麻醉後3小時內不宜進食,哺乳期婦女麻醉後6小時不得哺乳。

  4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛,但不能保證人工流產術後極少數人可能出現的術後宮縮痛。

  5、 其它:

  本人自願要求進行無痛人流術,對手術中可能出現的併發症和意外情況表示理解,並願意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

  患者和(或)家屬簽字: 醫生(婦產科或麻醉科)簽字:

  日 期: 日 期:

  手術免責協議書5

  患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________

  人工流產是孕早期人為終止妊娠的一種方法,屬宮腔操作,在實施過程中可能會出現下列併發症,且與個體因素有關,其中宮頸宮腔粘連的發生率可達0.91%~1.87%,宮頸宮腔粘連的後果可引起閉經或月經量減少、週期性腹痛、子宮內膜異位症、繼發性不孕與妊娠異常(如流產、早產、胎死宮內等)。

  1、人工流產綜合症:常在手術過程中發生,症狀可輕可重,表現為噁心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗,重者發生休克。

  2、宮腔組織殘留:如妊娠天數少,著床晚或位於宮角,引起漏吸。子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮,使操作帶來一定困難,即可造成組織殘留,如組織殘留可影響子宮收縮致出血,感染等,須再次刮宮。

  3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血,必要時切除子宮。發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕,多次宮腔操作史者,子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。

  4、大出血:子宮肌瘤合併妊娠,畸形子宮,宮腔組織殘留過多過大發生機化,過期流產,葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

  5、宮頸或宮腔粘連:人工流產為負壓吸引器操作,術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜,有生殖器炎症存在或術後感染,易發生。人流次數越多,發生率越高。

  6、不孕症:少數人流後出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連,內膜損傷過度,以及術後感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

  7、醫囑:

  (1)注意休息,增加營養。

  (2)避孕、禁房事一個月。

  (3)禁盆浴、游泳一個月。

  (4)口服抗生素預防感染。

  (5)在術後宜常規復診。

  ________上述情況,_______手術,請病人或家屬簽字____________。

  電話:

  家庭住址:

  年 月 日