工傷待遇勞動爭議仲裁申請書
當勞務派遣勞動者申請仲裁時，請注意被申請人應是兩個主體，一是派遣單位，二是用工單位，即勞動者實際提供勞動的法人。那麼，下面是小編給大家分享的工傷待遇勞動爭議仲裁申請書，歡迎閱讀參考。
工傷待遇勞動爭議仲裁申請書
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質：聘任制。
住址：xx省洪洞縣xx鎮xx村.
被申請人: xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
xxx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於xxx年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。
由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支援申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):吉xx
xxx年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證影印證一份
3、勞動合同一份
4、醫療證實材料及相關醫藥****.
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1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據的法律法規主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關於貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的意見。
2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認勞動關係發生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護髮生的爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金等發生的爭議;(6)法律、法規規定的其他勞動爭議。
3、假如發生勞動爭議的一方當事人在3人以上,並且有共同理由的`,應當推薦代表人進行勞動調解或者仲裁活動.同時,勞動爭議發生後,當事人既可以協商解決,也可以直接申請仲裁.
4、當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規定的期限內提出。即：申請勞動仲裁，須自知道或者應當知道其權利被侵害之日起一年內到勞動仲裁部門申請。
5、當事人必須向有管轄權的仲裁委員會提起申請。根據《勞動爭議處理條例》的規定,縣、市、市轄區仲裁區仲裁委員會負責本行政區域內發生的勞動爭議。因此，當事人應當向勞動爭議發生地的仲裁委員會提交申請書。假如發生勞動爭議的企業與職工不在同一個仲裁委員會轄區的，由職工當事人工資關係所在地的仲裁委員會處理。
6、爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時，應當有正本和副本兩份,正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本傳送給被申請人，當事人應當按照被申請人的人數提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申請人。