施工安全管理協議書錦集六篇
在充滿活力，日益開放的今天，我們用到協議的地方越來越多，協議具有法律效力，確立某種法律關係。那麼協議怎麼寫才能發揮它最大的作用呢？下面是小編精心整理的施工安全管理協議書6篇，希望對大家有所幫助。
施工安全管理協議書 篇1
甲：
乙：
為確保工程順利竣工和全體職工的身心健康，加強各工種人員的安全意識，特訂立安全協議書如下：
一、現場所有施工人員必須保證身份證真實到位，並且經由本人介紹來的對其具體情況要充分了解，保證其沒有惡行記錄和犯罪嫌疑。並負責對其行為進行監督。
二、進入施工現場作業必須戴好安全帽，穿戴好個人防護用品，兩米以上高空作業必須繫好安全帶。
三、工地各種防護設施非專業人員不得隨意拆裝，進入施工區域應先檢查所處環境防護是否到位有效，發現不可靠情況做出妥善解決後方可進入操作。
四、上班不準穿拖鞋和帶釘易滑鞋，不得赤腳光膀，禁止大聲喧譁和打口哨。
五、班前和上班時間不得酗酒、鬧事、打架鬥歐，上班不得聚集說笑打鬧。禁止吸菸和無證明火。
六、嚴格遵守工地 作息時間和規章制度，打飯不強行擁擠，不，不傳看淫穢音像刊物，不隨意留宿他人，無事不外出，請假外出不惹事生非。
七、發現身體不適及時治療，不可強行硬撐，否則出現事故自行承擔責任。同事間互相幫助，在工作和生活中互相照顧，發現同事的工作環境存在不安全因素及時提醒，以減少不測事件的發生。
八、宿舍內不私拉亂接用電線路，禁止隨便動用電氣設施和機械裝置。與他人和睦相處，搞好室內和環境衛生。
九、不擅自動用工地消防器材和本工種非指定機械裝置，不擅離職守，不浪費材料。
十、杜絕違章操作和無證操作，反對違章指揮，工人有權拒絕在不安全環境下作業，不得在建築物周圍無故逗留，嚴防事故發生。
十一、任何人不得隨意盜用和私拿他人和集體財物，嚴禁蓄意破壞公共財產和機具裝置。
以上逐項望認真執行，如有違反造成人身傷亡事故，本專案部概不負責。本協議自雙方簽字之日起生效。
甲方：xxxx 公司第二專案經理部安全組
乙方：
年 月 日
施工安全管理協議書 篇2
甲方：
聯絡電話：
地址：
乙方：
聯絡電話：
地址：
為貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，根據國家有關法規，加強_______期間的安全管理，落實安全生產責任制，明確甲、乙雙方的安全責任，確保專案施工操作人員的安全與健康，促進施工順利進行，特簽訂本協議。
一、甲方安全生產管理責任
1、必須嚴格執行國家有關安全生產的法律、法規和規範標準，制定本單位安全生產規章制度和操作規程，建立健全安全生產責任制度，落實各項安全技術措施要求，保證工程安全施工投入的有效實施。
2、甲方有為乙方提供施工所需的安全、技術、水文、地質等資料的義務
3、協助乙方瞭解甲方有關安全生產的規章制度，協助乙方解決施工過程中碰到的各種涉及安全的問題。從思想上和組織上應把乙方安全生產管理納入甲方統一的安全管理體系之中。
4、甲方有權要求乙方立刻撤走現場內不遵守、執行安全生產法律法規、標準、操作規程、安全條例和指令的人員，無論在任何情況下，此人不得再僱傭於現場。
5、對不符合安全規定的，甲方安全管理人員有權要求停工，整改合格後方可繼續施工。
6、對違反安全生產、治安、消防、文明施工規定的行為，甲方依據相關規定有權對乙方進行經濟處罰。
7、甲方不得對乙方提出不符合安全生產法律、法規和強制性標準規定的要求，不得隨意壓縮合同約定的工期。
8、發生災害事故時，甲方有義務及時通知事故可能波及乙方施工範圍的人員撤離。
9、甲方應當為乙方工傷人員提供救護便利。
二、乙方安全生產管理責任
1、乙方必須貫徹執行國家、山東省法律法規、條例、規定；遵守甲方的安全生產管理制度、規定及要求，並積極參加各種有關促進安全生產的各項活動。
2、乙方是施工現場安全責任的主體，應當對施工安全全面負責，並接受甲方的統一監督管理，乙方在施工中應建立健全各項安全生產規章制度和操作規程，並嚴格執行。
3、乙方不得將所承包工程轉包、分包或者以任何變相的形式轉包、分包給第三方。
4、乙方應當建立施工安全保障體系，實行施工安全崗位責任制，推行安全生產目標管理和施工現場標準化作業。
5、乙方專案負責人應當由取得相應執業資格的人員擔任，負責工程專案的施工安全，落實安全施工規章制度和操作規程，確保安全施工投入的有效使用，並根據工程特點組織制定施工安全技術措施，消除安全事故隱患。及時、如實報告施工安全情況。
6、乙方應當為工程施工配置專職安全員。專職安全員應當持證上崗，並按規定獨立行使職權。
7、乙方應當落實勞動生產教育培訓制度，加強對本單位人員的安全施工教育和培訓，如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施，保證從業人員熟悉並嚴格執行有關的安全施工規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，具備必要的安全防範知識。未經安全施工教育和培訓合格人員，不得上崗作業。特種作業人員應當經國家規定的有關部門組織專門培訓，經考核合格，取得上崗證書後，方可上崗作業。
8、乙方可根據自身需要組織其從業人員參與建設單位或甲方組織安排的安全教育培訓等活動。
9、乙方必須依法為其從業人員辦理工傷保險或商業保險。
10、乙方應當按照工程承包方式（專業分包或勞務分包）的不同為作業人員提供符合安全施工和技術規範要求的施工機具和勞動防護用品，並告知其正確的使用方法。乙方在採用新工藝、新技術、新材料或者使用新裝置時，必須瞭解、掌握其安全技術特性，採取有效的安全防護措施，並對從業人員進行專門的安全培訓。
11、工程施工前，乙方技術人員應編制承建工程施工技術安全措施，報甲方有關部門審批。乙方應及時將審批後的安全技術措施向參加施工的人員認真傳達貫徹，傳達人與被傳達人均應簽名備查。
12、乙方應當負責施工現場內的安全設施的建立、正常使用和維護工作；並應在有較大危險因素的'場所、設施、裝置上設定明顯的符合國家標準的安全警示標誌。
13、乙方應當教育職工愛護工程安全生產設施。如損壞安全施工設施要及時修復，並由乙方承擔由此所造成的一切損失。
14、乙方應當定期進行安全隱患排查，並及時向甲方通報排查情況；對甲方或乙方查出的安全隱患，乙方必須按要求在規定時間內整改完畢。
15、由乙方違章違規作業造成重大事故隱患或發生事故，致使工程裝置及其它受到損失，由乙方承擔全部責任。
16、發生災害事故時，乙方應當及時向甲方通報，由甲方相關部門和人員統一指揮救災，乙方要認真執行甲方搶險、救災命令，所需搶險救災人員、材料、裝置等均無條件服從甲方排程。
17、發生工程施工安全事故時，乙方應當採取有效措施防止滋生事故的生產或事故擴大，保護好事故現場，需要移動現場物品時，應當做出標記和書面記錄，妥善保管有關物證。乙方應當及時、如實報告，不得瞞報、謊報、遲報；不得故意破壞事故現場，毀滅相關證據。
18、因乙方直接責任或不可抗力造成乙方人員傷亡事故，由乙方承擔全部責任，並向屬地安全監督管理部門報告事故情況，積極配合各級事故調查組進行事故調查，承擔處理事故與善後所需的費用和傷亡指標。
19、因甲方直接責任造成乙方人員傷亡事故，由乙方處理善後，甲方承擔處理事故與善後所需的費用，並協助乙方向屬地安全監督管理部門報告事故情況，甲、乙雙方積極配合各級調查組的調查工作，由乙方上報傷亡指標。
20、因乙方直接責任造成甲方或第三方人員的傷亡事故，由甲方（或第三方）處理善後，乙方承擔全部責任和處理事故與善後所需的費用及傷亡指標，由乙方向屬地安全監督管理部門報告事故情況，各方應積極配合各級事故調查組的調查工作。
21、因甲乙雙方共同責任（含責任暫未查清）造成人員傷亡事故，由乙方向屬地安全監督管理部門報告事故情況，各方應積極配合各級事故調查組的調查工作，待查清各方所應承擔的責任大小，承擔相應的責任，有人員傷亡的一方處理善後，所需處理事故與善後的費用按比率共同分擔，傷亡指標由乙方上報。
三、一般規定
1、本協議執行中如發生爭議，應由甲乙雙方共同協商解決；協商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
2、本協議經雙方簽字蓋章後與本工程施工分包合同同時生效。
3、本協議一式_____份，甲乙雙方各持______份。
甲方（蓋章）：
委託代理人（簽字）：
_______年______月______日
乙方（蓋章）：
委託代理人（簽字）：
_______年______月______日
施工安全管理協議書 篇3
甲方：廣西梧州岑梧高速公路有限公司 （以下簡稱甲方）
乙方：山東公路建設（集團）有限公司廣西梧貴高速公路第一合同段專案經理部 （以下簡稱乙方）
為認真貫徹落實“安全第一，預防為主”的方針，加強岑梧高速公路涉路施工安全質量管理，確保過往車輛，施工人員、裝置的安全以及道路的暢通，經雙方協商，就乙方在梧州 至岑溪高速公路施工作業事項，達成如下協議：
第一條 乙方除遵守《安全生產法》、《中華人民共和國公路法》、《中華人民共和國道路交通安全法》等相關安全生產的法律、法規和規章外，須遵守甲方各項管理制度。
第二條 甲方負責對乙方施工作業區安全防護和安全質量管理工作進行監督檢查與提供技術指導；為乙方提供確保安全生產的環境條件。
第三條 對甲方等監督單位提出的有關安全、文明施工等方面問題，乙方必須積極配合，認真執行。
第四條 乙方按照甲方《涉路施工管理辦法》所規定的程式辦理《施工許可證》，按照經甲方稽核透過的《安全施工技術保障措施》落實各項安全質量管理工作。
第五條 施工作業前，乙方應嚴格按照《道路交通標誌和標線》（GB5768-1999）和交通部《公路養護安全作業規程》(JTG H30-20xx)和《廣西高速公路養護施工安全生產標準化管理規定》，設定、擺放安全標誌；經甲方路政管理部門驗收合格後方可施工。
第六條 乙方如有違反下列情形之一的，甲方有權責令乙方停工整頓，所造成的經濟損失由乙方承擔。
一、施工期間隨意拆除、改變安全標誌位置，擴大或縮小作業安全區布控範圍的按1000元/次進行處罰。
二、施工作業區未設專人負責施工現場安全及文明施工和指揮交通，或人員不在現場的的按200元/人次進行處罰。
三、施工作業期間，人員應按照國家和地方有關規定佩戴安全防護裝備；施工車輛、機械持有效證照，行駛、作業時應設定規範、明顯的安全標誌。如施工人員未按規定佩戴安全防護裝備，車輛或機械未持有效證照，行駛、作業時安全標誌不符合技術規範的按200元/人次進行處罰。
四、施工作業人員、車輛、機械裝置及施工材料必須控制在施工作業區域內，擅自離開作業區的，一經發現按1000元/次進行處罰。
五、乙方必須遵守高速公路中央隔離帶、防護欄、隔離柵的使用規定，施工期間如需開啟，必須事先報甲方審批，嚴禁未經批准擅自開啟，一經發現按10000元/次進行處罰。
六、乙方車輛不得在非安全區布控範圍隨意調頭、逆行，一經發現將移交高速交警部門進行處理並從風險抵押金中按1000元/次進行扣除。
七、未採取有效措施防止或及時清除施工灑落物的按10000元/次進行處罰；對於無法用人力搬運的墜落物，應立即向甲方報告，以便甲方採取應急措施，協助乙方處理。
第七條 乙方在施工過程中造成高速公路及其附屬設施損壞的，應按照《高速公路路產賠償標準》給予甲方賠償。
第八條 乙方施工完成後要及時清理現場，經甲方會同有關部門驗收合格後方可撤除施工安全布控區域。
第九條 乙方應加強對施工便道的管理，如由於乙方疏於管理導致車輛利用施工便道逃避通行費的情況，乙方應承擔由此產生的一切責任。
第十條 遇有堵車、交通事故等情況應及時疏導，同時向甲方報告，以便甲方採取措施保障車輛正常通行。
第十一條 乙方必須確保在 20xx 年12 月 15 日至 20xx 年 2 月 28 日的有效施工期間內完成在 梧州 至 岑溪 高速公路K 2791 + 630 公里至K 2793 + 670 公里處（左、右側路段）的施工作業。
第十二條 乙方自願向甲方交納施工安全質量保證金共計人民幣壹拾萬元整（?100000.00），作為履行本協議及施工安全質量的保證。甲方將採取定期、不定期方式對施工路段安全質量管理情況進行檢查，並將檢查結果反饋給乙方。根據需要，按照《涉路施工安全管理辦法》對乙方下達《違約扣款通知書》進行處罰，罰金從乙方施工安全質量保證金中扣除。涉路施工段完工一年後，無施工安全質量責任事故，退還乙方剩餘施工安全質量保證金。
第十三條 乙方於本協議簽訂三日內向甲方支付施工安全質量保證金人民幣伍萬元整（?50000.00），剩餘部分施工安全質量保證金於20xx年1月15日前付清。
第十四條 本協議一式兩份，甲乙方各一份，自簽字蓋章之日起生效，未盡事宜，雙方共同協商。
甲方負責人 乙方負責人
（簽章） （簽章）
年 月 日 年 月 日
施工安全管理協議書 篇4
甲方：（以下簡稱甲方）
乙方：（以下簡稱乙方）
為貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，根據國家有關法規，加強施工期間的安全管理，落實安全生產責任制，明確雙方的安全責任，確保專案施工操作人員的安全與健康，促進施工順利進行，特簽訂本協議。
一、甲方安全生產管理責任
1、必須嚴格執行國家有關安全生產的法律、法規和規範標準，制定本單位安全生產規章制度和操作規程，建立健全安全生產責任制度，落實各項安全技術措施要求，保證工程安全施工投入的有效實施。
2、甲方有為乙方提供施工所需的安全、技術等資料的義務
3、協助乙方瞭解甲方有關安全生產的規章制度，協助乙方解決施工過程中碰到的各種涉及安全的問題。從思想上和組織上應把乙方安全生產管理納入甲方統一的安全管理體系之中。
4、甲方有權要求乙方立刻撤走現場內不遵守、執行安全生產法律法規、標準、操作規程、安全條例和指令的人員，無論在任何情況下，此人不得再僱傭於現場。
5、對不符合安全規定的，甲方安全管理人員有權要求停工，整改合格後方可繼續施工。
6、對違反安全生產、消防、施工規定的行為，甲方依據相關規定有權對乙方進行經濟處罰。
二、乙方安全生產管理責任
1、乙方必須貫徹執行國家、條例、規定；遵守甲方的安全生產管理制度、規定及要求。
2、乙方是施工現場安全責任的主體，對施工安全全面負責，並接受甲方的統一監督管理，乙方在施工中應建立健全各項安全生產規章制度和操作規程，並嚴格執行。
3、乙方不得將所承包工程轉包、分包或者以任何變相的形式轉包、分包給第三方。
4、乙方應當建立施工安全保障體系，實行施工安全崗位責任制，推行安全生產目標管理和施工現場標準化作業。
5、乙方專案負責人負責工程專案的施工安全，落實安全施工規章制度和操作規程，確保安全施工投入的有效使用，並根據工程特點組織制定施工安全技術措施，消除安全事故隱患。及時、如實報告施工安全情況。
6、乙方應當加強對本單位人員的安全施工教育和培訓，如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施，保證從業人員熟悉並嚴格執行有關的安全施工規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，具備必要的安全防範知識。
7、乙方必須依法為其從業人員辦理工傷保險或商業保險。
8、乙方應當按照工程承包方式的不同為作業人員提供符合安全施工和技術規範要求的施工機具和勞動防護用品，並告知其正確的使用方法。
9、乙方應當負責施工現場內的安全設施的建立、正常使用和維護工作；並應在有較大危險因素的場所、設施、裝置上設定明顯的符合國家標準的安全警示標誌。
10、乙方應當定期進行安全隱患排查，並及時向甲方通報排查情況；對甲方或乙方查出的安全隱患，乙方必須按要求在規定時間內整改完畢。
11、由乙方違章違規作業造成重大事故隱患或發生事故，致使工程裝置及其它受到損失，由乙方承擔全部責任。
12、發生災害事故時，乙方應當及時向甲方通報，由甲方相關部門和人員統一指揮救災，乙方要認真執行甲方搶險、救災命令，所需搶險救災人員、材料、裝置等均無條件服從甲方排程。
13、發生工程施工安全事故時，乙方應當採取有效措施防止滋生事故的生產或事故擴大，保護好事故現場，需要移動現場物品時，應當做出標記和書面記錄，妥善保管有關物證。乙方應當及時、如實報告，不得瞞報、謊報、遲報；不得故意破壞事故現場，毀滅相關證據。
14、因乙方直接責任造成乙方人員傷亡事故，由乙方承擔全部責任，並向屬地安全監督管理部門報告事故情況，積極配合各級事故調查組進行事故調查，承擔處理事故與善後所需的費用和傷亡指標。
三、一般規定
1、本協議執行中如發生爭議，應由甲乙雙方共同協商解決；協商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
2、本協議經雙方簽字蓋章後與本工程施工分包合同同時生效。
3、本協議一式二份，甲乙雙方各持一份。
甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：
委託代理人（簽字）： 委託代理人（簽字）：
20xx年 月 日
施工安全管理協議書 篇5
甲方：
乙方：
為了切實加強施工現場安全生產管理，依照《中華人民共和國安全生產法》雙方本著平等、自願的原則，簽訂本協議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協議書規定的權力、責任和義務，確保施工現場的安全生產和施工現場臨時用電的安全。
一、甲方的權利、責任和義務：
1、為乙方提供安全可靠的施工作業環境；對乙方所有施工人員進行安全教育。
2、負責對乙方施工方案及安全防護措施進行審查，從施工安全管理上對乙方進行指導。
3、依據《外來施工隊伍安全管理規定》及其它安全規定、制度對乙方施工過程及人員進行安全管理和監督檢查。
4、有權制止乙方人員違反安全規定、制度的行為，並依據《外來施工隊伍安全管理規定》中的有關條款進行處理。
二、乙方的權利、責任和義務：
1、遵守國家有關施工現場安全生產的法規和管理制度，建立健全安全生產責任制和安全生產管理制度。嚴格執行國家施工現場臨時用電及機械裝置使用有關技術規範和安全操作規程，對施工區域內自行管轄的臨時用電安全、施工現場安全負全面管理責任。
2、服從甲方安全生產管理。
3、乙方造成生產安全事故，導致人員傷亡時，由乙方全部承擔事故責任和經濟責任，並承擔因事故造成的甲方的一切損失。
4、乙方施工過程中要制定切實的施工方案，確保施工過程中的人員、設施及地下裝置設施的安全，因違章操作而造成上述的人員傷害及裝置損失由乙方承擔全部責任。
三、發生事故的處理
1、在施工作業中發生事故，由乙方負責組織調查、處理，並將事故情況抄送甲方備案。
2、乙方在施工作業中，由於違反甲方有關安全規定、制度，而發生事故或自身傷害，甲方不負任何責任，但若造成甲方人員傷亡或財產損失，要承擔責任並賠償全部損失。
四、本協議一式二份，甲乙雙方各一份，甲方由辦公室負責管理
甲 方： 乙 方(章)：
負責人（或代表）：（簽字） 負責人：（簽字）
年 月 日 年 月 日
施工安全管理協議書 篇6
一、目的：
為貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，明確在施工專案交叉作業中的各自安全責任，保障工程專案和施工人員的安全與健康，把安全管理的風險降到最低點，結合本工程的特點，確保安全、健康與環境目標的實現，召開這次專題會。
二、依據：
《中華人民共和國安全生產法》第四十條：“兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，應當簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應當採取的安全措施，並指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調”的規定。經雙方協商同意，制定此協議，雙方遵照履行。
三、要求施工雙方必須遵守如下條款：
1、必須認真貫徹國家有關安全生產的方針、政策；嚴格遵守《電力建設安全工作規程》，嚴格執行凱迪專案經理部有關安全文明施工管理規定，進行施工作業。
2、必須制定保證施工作業的安全制度、措施，配備勞動保護的用品用具，切實完善安全防護設施，確保措施到位。
3、對施工作業人員要進行高處作業、交叉作業安全交底，強化作業人員的安全意識，杜絕違章作業。
4、在鍋爐房內施工區域高處、交叉、危險作業時，施工雙方必須明確一位安全生產管理人員，負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協調的工作。
5、施工作業雙方要經常在施工中對安全問題進行溝通和協商，當施工中發生衝突和影響施工作業時，下方要先停止作業，上報科能監理部、凱迪專案經理部，由安全監理工程師、凱迪安全工程師和雙方單位的安全管理負責人進行協商處理。
6、協議各方在施工中要對安全工作互相監督，共同做好交叉作業區域內安全工作，各自應在施工作業中加強安全檢查，發現問題要及時處理解決，消除事故隱患。
7、雙方施工單位要顧全大局，服從管理，落實交叉作業專題會內容和各自的安全責任，如有不遵守此協議內容，野蠻施工、違章不斷者，科能監理部、凱迪專案經理部將按照《安全文明施工管理考核辦法》給予違章者單位、個人、施工負責人連帶處罰，並按照處罰標準基數高於兩陪以上的處罰標準進行考核。
四、浙江安裝公司安全責任：
1、施工作業中所用工具等物品應隨手放入工具袋；作業平臺應隨時清掃乾淨；拆卸下的物件、餘料和廢料均應及時清理運走，不得任意亂置或向下丟棄，傳遞物件禁止拋擲。
2、高處作業的人員必須嚴格遵守現場安全管理規定，對任意亂置或向下丟棄，拋擲物件者，將按照《安全文明施工管理考核辦法》進行加倍處罰並清理出現場。3、明確一位安全生產管理人員（陸柏泉），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協調的工作。
五、甘肅二建安全責任：
1、施工作業中所用工具等物品應隨手放入工具袋；作業平臺應隨時清掃乾淨；拆卸下的物件、餘料和廢料均應及時清理運走，不得任意亂置或向下丟棄，傳遞物件禁止拋擲。
2、明確一位安全生產管理人員（王彥波），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協調的工作。
六、成都龍泉公司安全責任：
1、施工作業中所用工具等物品應隨手放入工具袋；作業平臺應隨時清掃乾淨；拆卸下的物件、餘料和廢料均應及時清理運走，不得任意亂置或向下丟棄，傳遞物件禁止拋擲。
2、高處作業的人員必須嚴格遵守現場安全管理規定，對任意亂置或向下丟棄，拋擲物件者，將按照《安全文明施工管理考核辦法》進行加倍處罰並清理出現場。3、明確一位安全生產管理人員（鄧奎），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協調的工作。
七、雙方現場協調聯絡人員：
1、浙江安裝公司：
施工負責人：王志濤 15957189258
安全負責人: 陸柏泉（負責和甘肅二建及龍泉聯絡）13993857229
2、甘肅二建：
施工負責人：李 鵬 13893252110
安全負責人：王彥波（負責和浙江安裝及龍泉聯絡）13919802808
3、成都龍泉：
施工負責人：吳志強 15228241950
安全負責人：鄧奎（負責和浙江安裝及甘二建聯絡）18993866518
浙江安裝公司 甘肅二建公司 成都龍泉公司
施工負責人： 施工負責人： 施工負責人：
安全負責人： 安全負責人： 安全負責人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日