醫療質量管理考核制度
在當今社會生活中，大家逐漸認識到制度的重要性，制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業的發展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。那麼你真正懂得怎麼制定制度嗎？以下是小編收集整理的醫療質量管理考核制度，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。
為進一步加強我院醫療質量控制體系建設，健全醫療質量監控網路，建立和完善質量管理長效機制，促進醫療質量提升與持續改進，滿足廣大人民群眾的健康需求，特制定本醫療質量控制與管理實施方案。
一、目的和目標
（一）、目的
透過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷髮展。
（二）、目標
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責許可權相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規範化，努力提高工作質量及效率。加強對醫療服務質量的督查和業務指導，提高醫療質量，確保醫療安全，保障人民健康。
二、組織與職能
（一）成立院科兩級質量管理組織
1、醫院設立醫療質量管理委員會，由院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成;在院長領導下，成立質量控制辦公室（目前暫設在醫務科）負責日常工作。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組，由科主任、護士長、醫、護、技等人組成。
2、工作職責
（1）醫療質量管理委員會負責制定修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。
（2）質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題。抽查各科室住院環節質量，向分管業務副院長或醫院醫療質量管理委員會彙報提出干預措施。收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室、人員並提出整改意見。每月或每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
（3）各科室質控小組貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。對科室的醫療質量進行全面管理，定期逐一檢查登記和考核上報。
（二）、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。（附各級管理委員會）
1、病案質量管理委員會職責：
（1）貫徹執行衛生部關於病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。
（2）定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規範要求。
（3）定期組織病案質量考核小組對病歷進行質量檢查。
（4）根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。
（5）根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。
（6）對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。
2、藥事質量管理委員會職責：
（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定醫院相應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況。
（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，並定期修訂目錄。
（3）根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃；稽核醫院新藥的購進。
（4）監督醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。
（5）組織檢查醫院醫療毒性藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。
（6）支援醫院藥學向臨床發展，開展醫院臨床藥學事業的發展。
3、醫院感染委員會職責：
（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規範、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準並監督實施。
（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建築設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查並提出意見。
（3）研究並確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，並對計劃的實施進行考核和評價。
（4）研究並確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及採取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。
（5）研究並制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。
（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。
4、輸血質量管理委員會職責：
（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。
（2）制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。
（3）稽核醫院輸血科的各項操作規程
（4）指導臨床對血液、血液成分和血液製品的合理使用
（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理
（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。
三、對各級醫生的控制指標
醫務人員在醫療活動過程中，其個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的.正確實施。對各級醫生的要求分述如下：
（一）、對門診醫師要求：
1、嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。
2、詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
3、門診病歷書寫完整、規範、準確。
4、合理檢查，申請單書寫規範。
5、具體用藥在病歷中記載。
6、藥物用法、用量、療程和配伍合理。
7、處方書寫合格。
8、第二次就診診斷未明確者，接診醫師應做到：
a.建議專科就診；
b.請上級醫師診治；
c.收住院。
9、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：
（1）收住院；
（2）患者拒絕住院需履行簽字手續。
10、按專科收治病人。
11、按病情需要，註明特殊入院方式：車送或陪護。
質量指標：
（1）按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最後診斷符合率；
（2）按著每天出診的各類醫生（科主任、主治醫生、高年或低年資醫生）的比例進行統計，並做好平時的統計積累。
（二）、對病房住院醫師要求：
1、病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。
2、急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。
3、按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
4、病歷書寫完整、規範，不得缺項。
5、24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
6、按專科診療常規制定完善的診療計劃。
7、對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。
8、按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
9、對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。
10、診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
11、病人出院時須經上級醫師批准，應註明出院醫囑並交代注意事項。
（三）、對病房主治醫師要求：
1、及時對下級醫師開出的醫囑進行稽核，對下級醫師的操作進行必要的指導。
2、新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑑別診斷；診療原則；診治中的注意事項。
3、新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，並向上級醫師彙報病情。
4、及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，並在病歷首頁簽名。
5、入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
6、待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
7、按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。
8、手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案並實施。術後即刻完成術後記錄，24小時完成手術記錄。
9、術後嚴密觀察患者病情變化，並做好術後工作。
10、負責治癒患者出院的審批手續，並向上級醫師彙報。
（四）、對病房主任（副主任）醫師要求：
1、組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
2、指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
3、對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每週組織全科查房2次。
4、查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；鑑別診斷；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑑別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。
5、疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠端會診。
6、指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。
7、組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術後醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
8、審批未愈患者出院，並指導病人出院後的繼續治療。
9、審籤主治醫師審查的轉科、出院病歷。
（五）、對護理人員的質量要求：
1、對科護士長要求：
（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。
（2）對新入院患者必須見面兩次。
（3）組織科護士必須每日查房兩次。
（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。
2、對接診護士要求：
（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。
（2）建立病歷冊並通知主管醫生和主管護士。
（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。
3、對治療護士要求：
（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。
（2）嚴格執行無菌操作規程，並仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。
4、對夜班護士要求：
（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。
（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。
（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所幹的，做你所寫的。
（六）、對藥劑科工作人員質量要求：
1、對藥房藥師要求：
（1）認真執行處方制度按照處方或病區醫囑列印單及時完成藥品的正確調配。
（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫生聯絡。
（3）保證存放的藥品符合儲存條件，沒有過期藥品。
2、對庫房藥師要求：
（1）及時完成藥品計劃的完成。
（2）及時完成藥品的質量驗收。
（3）及時完成藥品的下送。
3、對臨床藥師要求：
（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫生護士溝通。
（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。
（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。
（七）、對醫技科工作人員質量要求：每位患者的檢查報告要求及時準確。
（八）、對其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行
四、執行與保障
（一）工作執行機制
透過三級質量控制管理體系進行運作即：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。
（二）工作保障機制
1、實行質量管理例會制。每季度由分管業務副院長主持組織召開質量控制工作例會，對本季度的工作進行回顧，對下季度工作進行佈置，同時對重點質量問題進行分析討論，質控工作難點進行研討交流。
2、規範醫療質量與醫療安全報告制。各專業質量控制委員會對本專業內發生的突發公共衛生事件及重大醫療過失行為、等級事故、重大醫療糾紛的事件要實行調查與分析，分析結果及時逐級上報質量控制辦公室、副院長、院長及上級相關部門。
3、實行質量檢查結果通報制。每季度由分管業務副院長主持召開醫療質量通報會，對全院的醫療業務工作開展情況及各質控組織的質量檢查結果進行定期通報。
4、考核與獎勵。每月或每季度分別對不同的工作進行檢查與考核，質量檢查結果與各科室每月或每季度獎金掛釣。對各科室的工作每年進行一次評比，評比結果進行通報與獎勵。
五、考核內容
全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：
（一）門診醫療：
1、掛號、分診、諮詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。
2、首診醫師：
（1）、首診醫師負責制：
a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診日誌，門診（急）診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫)。
b、建議專科門診就診。
c、收住院。
（2）、第二次就診：
①原接診醫師應：
a、建議專科就診；
b、收住院。
②新接診醫師應：
a、收住院；
b、門診治療。
（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：
a、收住院
b、患者拒絕住院應履行簽字手續。
（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，註明特殊入院方式：車送或陪護。
（二）、病房醫療：
1、24小時內完成
（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。
（2）、由經治醫師做出初步診療意見並完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。
（3）、必要時由主治醫師提出並請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。
（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師檢視並於8小時內完成首次病程記錄。
2、入院三天內
（1）、確診者按診療常規進行。
（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。
3、入院後1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠端會診。（特殊專業按診療常規執行）。
4、治療措施
（1）藥物治療，
①藥物選擇：
a制定專科用藥規範並嚴格執行；
b.加強抗生素的合理使用；
②用藥後注意觀察療效；
③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。
④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
（2）、手術治療
①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；
②按手術常規操作；
③按診療常規做好術後處理。
（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。
5、轉歸：
（1）、治癒——出院，專科門診隨訪。
（2）、好轉——專科門診隨訪。
（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。
（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討論並及時上交病案。
6、科室管理：及時規範地完成各項登記記錄本的登記記錄。
（三）出院
1、治癒者由主治醫師審批，向上級醫師彙報後即可出院。
2、好轉者報請主治醫師以上職稱者向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，並批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導並批准方可出院。
4、管床醫師必須在患者的門診病歷（只書寫門診日誌則否）上書寫＂出院小結＂。
六、考核方法
（一）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（二）、各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
（三）、醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析後提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，並上報相關職能部門。
（四）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、制訂醫療質量獎懲措施
制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與幹部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。
八、總結
醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處於質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩個輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩並肩，為醫院的事業發展再創佳績。