鐵路事故反思會議總結
20xx年8月5日14點40分，由段長主持在段辦二樓會議室召開了安全生產委員會會議，段黨政工團領導、段辦、黨辦、安監、技術、教育及運轉、檢修車間以及寶豐分段等領導參加了會議。會議對七月份的安全生產情況進行了分析，對八月份的安全重點工作進行了部署。現紀要如下：
一、七月份安全生產情況
(一)行車方面：
七月份，全段幹部職工按照段各項工作部署，強化安全管理，嚴格落實標準化作業，特別是認真貫徹執行大戰七、八、九安全控制措施，確保了安全生產的基本穩定。七月份消滅責任瞭望一般及其以上事故，截止7月31日，實現安全生產74天。七月份防止行車事故164件，其中防止險性事故10件，防止一般事故14，防止路外傷亡事故140件。
七月份發生行車關係問題25件，比上月的44件減少19件，下降43%;比去年同期的17件增加8件，上升47%。其中機車質量問題16件，比上月的31件減少15件，下降48%;輛故3件;坡停2件;弓網2件;分離1件;機車遲撥1件。按車間分：
洛陽運轉13件，比上月的20件減少7件，下降31%;比去年同期的11件增加4件，上升36%。其中機車質量問題5件，比上月的8件減少3件，下降38%;弓網2件;坡停2件;分離1件;輛故3件。
三西運轉2件，比上月的12件減少10件，下降83%，與去年同期的2件持平。其中機車質量問題2件，比上月的11件減少9件，下降82%。
寶豐運轉10件，比上月的12件減少2件，下降17%;比去年同期的4件增加6件，上升150%。其中機車質量問題9件，比上月的12件減少3件，下降25%;機車遲撥1件。
(二)監控裝置“用、管、修”方面
1、運器放風：七月份運器放風39件，比上月的36件增加3件，上升8%。其中乘務員責任放風30件，佔放風總數的78%，比上月的23件增加7件，上升31%，電務訊號不良放風7件，佔放風總數18%;平面調車放風2件(寶豐)，佔放風總數4%。按車間分為：
洛陽運轉放風21件，與上月的21件持平。其中責任放風15件，佔放風總數71%，比上月的10件增加5件，上升50%。電務訊號不良造成放風6件，佔放風總數29%。
三西運轉放風8件，與上月的8件持平，均為責任放風8件，與上月的8件持平。
寶豐運轉放風10件，比上月的7件增加3件，上升43%。其中責任放風7件，佔放風總數的70%，其他原因放風3件，佔放風總數30%。
2、監控裝置故障：七月份發生各類監控裝置故障16件，比上月的18件減少2件，下降11%。其中洛陽11件，寶豐5件。
(三)車機聯控方面：
七月份輸出各類資訊44條，其中重要資訊16條(無線列調故障2條、進出站訊號機故障8條、線路晃車5條、線路上有障礙物1條);輸入各類資訊28條。輸入的資訊全部按規定定責、考核，調車聯控未產生資訊。
(四)路外方面：
七月份發生路外傷6件，全月總走行4790839公里，每百萬公里1.25件，按車間分：洛陽運轉5件，全月共走行2389466公里，每百萬公里2.1件，寶豐運轉1件，全月共走行1575367公里，每百萬公里0.06件。本月三西運轉車間消滅了路外傷亡事故。
(五)其它方面：
按照鐵路局鄭鐵辦〔20xx〕209號《關於貫徹全路“7.24”電視電話會議精神，抓好當前全域性安全重點工作的意見》精神，在全段開展了安全大反思活動。27日交-班會上，段長宣讀了“209”檔案要點，學習貫徹了劉部長講話和會議精神。當日下午，段領導班子全體成員再次集中學習了“209”號檔案和劉部長講話，並組織開展了反思討論，對抓好當前安全重點工作提出了具體要求。各車間，特別是洛陽、三西、寶豐運轉車間，圍繞西安局“7.20”和瀋陽局“7.31”這兩起事故，加強宣傳教育，認真組織機車乘務員吸取教訓。要求管理幹部，尤其是指導司機首先要吃透事故實質，在教育乘務員時，要從吃透並吸取事故經過及注意要點入手，從理解臆測行車及違章蠻幹的危害入手展開教育。另外，認真組織進行機務乘務員《技規》235條、279條以及汛期雨天行車辦法的學習和考試工作。同時，以“反違章、滅違紀”為主要內容，迅速開展整紀剎風活動，狠殺違章違紀。各級檢查組積極深入現場一線進行突擊檢查和現場抽查，強化現場作業的指導和控制。
二、存在問題：
1、個別職工兩紀鬆弛的問題，仍然沒有得到有效遏制。7月25日，洛陽運轉的S6-025機車和S4-6113機車，均因人為因素蓄電池充電機組自動開關在斷開位，而乘務員交接-班不認真檢查機車，未發現蓄電池充電機組自動開關在斷開位，執行中呼喚應答未認真執行，亦未認真確認儀表顯示，最終導致蓄電池不能正常充電，長時間放電、嚴重虧損，構成機破。
2、個別乘務員的應變能力極差，暢通意識極其淡薄，應急處理能力有待提高。7月18日，洛陽運轉S4-359機車牽引33082次，在隴海線鞏義東～穆溝間因機後第28～29位車輛制動軟管聯結器脫開，列車起非常停車，但司機忽視了線路狀況為大上坡道、雨天粘著牽引力不足、執行前方還有絕緣分相、牽引的列車為4150噸的過載貨物列車等實際情況，且違反穆溝機外起車限制3000噸的規定，不及時請求救援，盲目多次強行起車均不成功，停車1小時36分鐘後方不得已才請求救援，嚴重干擾了隴海線的正常運輸。
3、少數乘務員的.列車操縱仍然不規範，列車平穩操縱技術有待提高。7月8日，洛陽運轉S4-368機車牽引15006次，執行中因輔助迴路瞬間過流跳主斷，但司機沒有及時將調速手柄未回零，導致合不上主斷，構成機破。7月9日，洛陽運轉K76機車擔當27009次重聯，執行到下交口～三門峽間，因司機使用電阻制動時操縱不當，雙機配合不規範，造成分離。
4、檢修車間在落實段圍殲機破措施方面還存在有差距，對新品上車把關不嚴，機車質量隱患仍然存在，尤其是寶豐檢修車間，在7月份寶豐分段發生的9件機破中，就有8件列寶豐檢修車間責任。如7月2日，寶豐DF4-6393機車牽引22025次，因寶豐檢修對上車的新品把關不嚴，機車高溫靜液壓泵柱塞折斷，頂斷泵體螺絲，導致機破。
5、7月11日～21日，組織對洛陽、三西、寶豐相關部門三季度“915”檔案的貫徹、落實和執行情況進行了自檢自驗，暴露出個別部門、個別車間對“915”檔案精神重視不夠、落實不到位、弄虛作假的現象仍然存在。雖然有個別客觀方面存在的問題，但是更多的是日常管理方面存在問題。
6、運器使用方面，個別乘務員速度意識差，執行中思想不集中，關鍵時間、關鍵地點兩人互控差，造成執行超速，危及行車安全。
會上，段領導分別對七月份的安全生產情況進行了分析和總結。黨委袁書記在會上指出，七月份安全生產保持了基本穩定，但也存在一定的問題，各車間要結合安全大反思活動，轉變工作態度和工作作風，理順管理思路，完善管理制度，落實好逐級負責制，樹立正確的安全理念，構建安全文化。在圍殲機破方面，各級管理幹部要真正撲下身子、下大力氣投入到管理上去，特別要走出機車質量問題不好解決、不好控制、不好扭轉的誤區，要大力形成圍殲機破的態勢，穩定和提高機車質量。同時，要加強做好思想政治工作，注重引導職工的思想觀念和解決職工的思想問題，為安全生產的穩定做出努力。
王段長指出，七月份，一是各項運輸生產指標基本完成;二是安全生產基本穩定有序，消滅了一切事故;三是機車質量呈上升趨勢;四是防洪搶險任務圓滿完成;五是幹部作風有所轉變。
針對存在的問題，王段長指出，一是職工素質不高，業務技術和思想意識偏低，這些因素在於管理幹部，要做好對較差職工的教育，特別要加強教育培訓和機車應急故障處理辦法的學習，逐步提高他們的素質;二是基礎管理不紮實，“220”和“915”工作的開展仍不規範。
對八月份的工作，王段長做了重點部署：
1、認真吸取事故教訓，深入開展安全大反思活動，確保安全穩定。要認真組織學習《技規》235條、279條，要注意消除死角，要叫響“臆測行車就是自殺，違章蠻幹就是殺人”的口號，大力杜絕和消滅違章違紀。同時要加強“運器”檢索，對區間停車、區間救援等非正常情況必須做好件件分析。
2、認真落實防洪防汛、施工和特殊行車辦法，重點卡住瞭望、速度、待乘、雨天行車辦法的落實以及“拉二鉤”等關鍵，加強對出、入、轉、掛、調聯控制度執行情況的監聽和抽查，要消滅臆測行車，消除僥倖心理。
3、大力開展行車裝置整治。一是要做好機車質量普查，檢修上線普查工作要形成制度化;二是要抓好“220”的整改。三是運轉車間要盯住乘務員的報活，做到有活就報，不漏掉一個隱患。
4、做好“915”存在問題的整改，迎接路局的檢查對規。
5、加強油庫和危險品運輸管理，嚴格落實油庫巡檢制度，抓好消防檢查，同時，加強燃油的日常管理。
6、以黨員先進性教育為契機，確保教育兩不誤和安全雙促進。
三、會議確定了兩項安全關鍵整治工作：
1、寶豐內燃機柴油機油路軟管破損導致機破的問題，由寶豐技術、檢修負責普查整治，消除隱患。
2、陽城站弓網問題應引起重視，由安監科負責，做好資訊的溝通和反饋，減少刮弓引起的經濟損失。
四、會議明確了三項規定：
1、三西、寶豐安全監察人員均為洛陽機務段安監科派駐人員，負責全段的安全監察指導工作，任何車間和部門必須在工作上積極配合。
2、今後，執行中凡發生由於調速手柄不回零而造成機破，由車間教育副主任在安委會上作檢查。
3、各折返段燃油報表一律送技術科，由技術科負責統一上報鐵路局。
五、幾項具體工作：
1、由副段長趙崇安、李愛國負責，組織對特殊行車辦法進行重新整理、完善和規範。
2、由副段長趙崇安、柳甲賢負責，做好“四顯示”改造和施工行車安全措施的制定及落實。
3、由總工程師趙建華、副段長劉同峰負責，制定段“220”對規檢查制度。
4、由洛陽、三西、寶豐運轉車間主任負責，組織對全體指導司機《鐵路行車事故應急處理程式和辦法》31條的考試。
5、由副段長柳甲賢負責，組織起草制定排程整合的有關制度和管理辦法