有關供貨協議書範文合集六篇
在不斷進步的時代，很多情況下我們需要用到協議，簽訂協議後則有法可依，有據可尋。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，下面是小編收集整理的供貨協議書6篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
供貨協議書 篇1
編號：
日期：
甲方：×××股份有限公司
地址：
乙方：×××有限公司
地址：
甲乙雙方在充分理解和信任的基礎上，經過友好協商， 達成如下協議：
1、雙方將在××業務方面建立長期的合作關係；
2、甲方將從乙方購買甲方自用的××（不少於300噸/每年）（××指標見附件）；
3、乙方將根據甲方的到貨預計以集裝罐方式向甲方供應××（貨到海門港）； 乙方收到甲方合格的信用證起45天內應將貨物運至指定目的港；
4、甲方採用信用證方式以美元向乙方支付貨款；
5、每批貨物到港後，甲方應在港口官方規定的期限內提貨，否則所產生的任何滯港等費用將由甲方承擔；乙方必須提前至少一週書面通知甲方每批貨物的到港日期；
6、甲乙雙方將按季度定價，並參照台州市場價格（指中國主要供應商）；乙方要求的付款條件為海運提單日起90天信用證付款；
7、乙方將根據甲方工廠現有生產裝置和技術要求，設計並提供一個××儲存集裝罐以及一套與之配套的××送料系統，包括稱重儀，空壓機，吸收系統和連線裝置等（下文中簡稱為“基本××儲存及送料系統）；但是，乙方不負責甲方工廠生產線的整改；
8、基本××儲存及送料系統將在乙方的幫助和監督指導下並根據甲方現有工廠佈置及技術要求於20xx年上半年儘早安裝在甲方工廠；該系統將符合雙方的安全標準，並在首次安裝後由雙方共同簽字驗收；
9、甲方將負責在裝置安裝前按照乙方的要求完成必要的基礎準備工作如土建等，相關費用將由甲方承擔；
11、合作期內，甲方將擁有對全部系統（只要甲方連續地從乙方購買××）免費適當（按照乙方要求的規程）使用的權利並負責日常的維護保養及對系統損壞負責，乙方將負責年度的養護及定期的檢察；
12、甲方只能將基本××儲存及送料系統用於乙方供應的貨物的儲存和傳輸，不能用於未經乙方書面許可的其它用途以及任何擅自的改造；
13、乙方將負責儲存集裝罐的更換和年度檢驗；
14、每個貨罐的貨物重量溢缺（提單重量與甲方卸貨重量之差）在不超過±0。5%時將被忽略不計，溢缺超過±0。5%時甲方應予記錄並立即通報乙方，並按照乙方建議的方案處理和解決；
15、當甲方購買的××量累計達到1000噸時，乙方將把所擁有該系統份額的第一部分（佔總投資的25%）轉讓給甲方；
當甲方購買的××量累計達到20xx噸時，乙方將把所擁有該系統份額的第二部分（佔總投資的25%）轉讓給甲方；屆時該基本送料系統（集裝儲罐除外）將歸甲方全權所有。
16、協議書雙方簽字後自上述第一日期起一年（12個月）有效，並且有效期將不斷自動延續至下一年度除非任何一方要求終止；
17。若一方想要提出終止該合作，則該方須提前90天以書面形式通知另一方；
18、事先未經另一方同意，任何一方不得將該協議的條款和條件洩露給第三方。
19、該協議中任何未盡適宜，雙方將以友好方式解決；
20、此協議的英文版本內容應與中文版本內容一致，兩者具有同等效力。
甲方：×××股份有限公司 乙方：×××有限公司
簽字：───────── 簽字：────────
供貨協議書 篇2
甲方：_______________ ___
乙方：_________ _________
本著平等互利、誠信合作、共謀發展的合作原則，經甲、乙雙方共同友好協商，共同達成以下合同條款：
一、供貨產品：甲方向乙方提供其總經銷的商品供乙方超市銷售，詳細供貨商品名稱由乙方參見甲方所提供的商品目錄。
二、供貨價格：具體價格參見甲方提供的價格表，同時鑑於食用油市場行情變化，甲乙雙方可隨行就市。
三、產品質量：甲方向乙方提供的產品必須附合國家行業規定的相關標準，且是在保質期內的商品，若甲方提供的商品本身出現質量問題，甲方應無條件包退包換貨。
四、送貨及驗收
雙方合作期間，甲方對乙方 處的 超市直接送貨到其指定收貨處，由乙方收貨人員驗收簽字確認。甲方應保證送貨的及時性，如有缺斷貨和其他原因延遲送貨，需提前知會到乙方。
五、付款方式：甲方產品配送至乙方指定收貨點，乙方驗收無誤，必須貨到付款，否則甲方隨時有權利停止交易。甲方不給予乙方賬期和賒欠貨款;
六、市場維護：為了維護整體市場及雙方共同利益，經甲、乙雙方共同協商一致，乙方產品的正常零售價應嚴格按照甲方提供的統一商超零售價格進行管理，以免因銷價低而影響整體市場或因價格過高而導致商品滯銷。如發現乙方在銷售甲方產品過程中零售價格有偏差，乙方必須配合甲方要求進行價格體系規範化及時調整，否則甲方有權單方停止供貨。
七、退換貨規定
1.僅限於甲方供應乙方商品在正常陳列和銷售中超過2/3貨齡的滯銷產品，甲方給予乙方同品類、規格新貨調換，不允許該商品無故下架撤貨，因甲方供應工廠停止生產的品類，甲方需告知乙方。乙方自行採購商品和非甲方供應商品，甲方不負責調換和退貨。
2.因乙方超市自身管理不慎和過失導致的產品外包裝損壞、滲漏、黴變、破袋、過期、丟失等情況，甲方不給予賠付，由乙方自行承擔損失。乙方不得無故將甲方產品下架和要求甲方退貨、補差。
3.乙方所產生的一切退貨必須有甲方人員簽字確認的退貨單方可生效，否則甲方不予確認其退貨，乙方無權憑單方面出具的退貨單要求甲方退貨。
八、價格調整：在合作期內，若市場因素或廠家供價調整，則無論調高調低，甲方均應提前7天通知乙方，乙方也應在此期限內全力配合甲方調整供價及零售價格。
九、關於訂貨：乙方每次補貨時，應提前三天通知甲方業務人員或傳真書面訂單，以避免送貨不及時而導致缺斷貨現象。
十、乙方配合：在雙方合作期內，乙方應重視所供貨商品，給甲方系列商品提供糧油區最好的第一陳列位置，陳列品類、陳列順序以甲方要求為準，以達到最佳銷售效果。
十一、促銷支援：在合作期內，甲方將根據乙方所銷售的商品數量及廠家政策支援等情況，合理給予乙方促銷政策支援。
十二、款項保證：乙方承諾，對甲方的貨款，嚴格按照雙方約定的貨到付款方式支付貨款，若乙方無故拖延甲方貨款或未按合同付款，甲方有權停止供貨，並對此產生的一切後果不承擔責任。
十三、因市場行情導致產生的任何商品價差，甲方不給予乙方賠付價差和退貨，由乙方自行承擔。
十四、乙方需按照甲方供貨公司 要求，保證本超市甲方(小包裝油、大米、麵粉、調味品、掛麵、日化)商品進場銷售符合公司要求的銷售標準。甲方保障最低供價，乙方保障甲方建議零售價，價差高額利潤由乙方所有。
十四、合同執行
1.雙方應嚴格遵守以上合同條款，如合作中遇未盡事宜，須經雙方友好協商達成一致，並以書面形式經雙方簽字作為本合同附件，該附件與合同具有同等法律效應。
2.甲乙雙方不得私自更改和取消本合同，若雙方在合作期內有分歧，經雙方協商無法解決，可透過法律途徑進行處理。
3.本合同有效期：_________年____月____日至_________年____月____日止。
4.本合同一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章後即生效執行。
甲方：________________ 乙方：________________
簽約代表：____________ 簽約代表：____________
聯絡電話：____________ 聯絡電話：____________
________________年____________月____________日
供貨協議書 篇3
甲方：
乙方：
因甲方工程需要，由乙方徐俊光供給沙石材料，甲、乙雙方本著自願及平等互利的原則，根據《中華人民共和國合同法》和相關法律規定，經過充分協商，達成如下協議：
一、貨物數量及價款
材料名稱單 位數 量單 價金 額
合計人民幣金額（大寫）： ￥： 元
二、貨物質量
乙方供給甲方的沙石材料，材料質量需按建築材料質量標準執行，以現場所進的材料進行檢驗，抽驗不合格的產品甲方有權拒絕使用。
三、交貨方式
1、乙方對其供應的建材應由汽車運輸至甲方指定的施工地點，費用由乙方自行承擔。
2、乙方應及時供貨以保障甲方的正常施工，如有交貨延誤，應承當由此給甲方帶來的一切損失。
3、甲方驗收貨物後，應向乙方開具收料單。
4、乙方根據甲方的需求可直接供應甲方下屬的各專案部。
四、貨款支付
1、貨款支付方式為人民幣結算。
2、自甲方接到貨物並驗收合格後，一個月內乙方根據當月實際供料的數量，憑甲方所出具的收料單結算。
五、違約責任
乙方對於其提供貨物的質量、數量以及交貨時間和交貨地點等必須符合甲方的施工要求，否則由此帶來的損失乙方承擔。
六、爭議的解決方式
本協議在履行過程中如發生爭議，由雙方當事人協商解決，協商不成可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。
七、其他約定事項
八、本協議自雙方當事人簽字蓋章之日起生效
九、本協議一式兩份，雙方當事人各執一份。
甲方（簽章） ： 乙方（簽章）：
年 月 日 年 月 日
供貨協議書 篇4
一、合同標的
1、合同標的詳見《商品資訊建檔單》。內容包括商品的種類、品名、品牌、規格、生產廠廠名及廠址、等級、質量標準、包裝要求、計量單位、數量及單價等。
2、《商品資訊建檔單》為本合同附件，與本合同具有同等法律效力。
3、甲方按合同標的提交商品的生產、代理、批發、進口許可、質量檢驗等檔案。商品涉及有專利、註冊商標的，還應提供國家頒發的有關證明。
二、商品質量
1、商品質量標準：
2、商品中達不到約定的質量標準，乙方給予退貨，因此而產生的損失由甲方承擔，由乙方自身過錯造成的除外。
3、商品售後服務所產生的費用，乙方先行墊付的，經甲方確認後，在甲方貨款中抵扣。另有約定的從其約定。
4、乙方對食品、化妝品等商品可進行不定期抽檢，抽檢商品質量合格的，檢驗費由乙方承擔，不合格的由乙方送國家專門檢測機構複檢。複檢合格的，檢驗費由乙方承擔，不合格的由甲方承擔。
5、由政府專門機構檢驗的商品質量不合格的，檢驗費由甲方承擔。
6、因消費者投訴而送檢的商品，檢驗不合格的，檢驗費和賠償費用由甲方承擔。
上述由甲方承擔的檢驗費用，乙方須提供政府專門機構有效收費憑證。
三、包裝、條碼
1、包裝方式：
2、商品包裝用中文標明產品名稱、生產廠廠名與廠址、規格、等級、採用的產品標準、質量檢驗合格證明、使用說明、生產日期和安全使用期或者失效期、警示標誌及其它說明等。
3、商品應當使用國家規定的標準條形碼或乙方提供的內部條形碼。
4、乙方提供內部條形碼，費用由甲方承擔並在本合同服務條款內明示。
四、交貨及驗收
1、交貨時間：
交貨地點：
運輸方式：________運輸費用由________承擔。
2、驗收：乙方在到貨後按照訂單對商品的種類、規格、產地、數量、包裝等進行初步驗收，並出具加蓋驗收章的收貨憑證；如商品不符合本合同及訂單要求的，可以拒絕接收。對於特殊情況下無法在____小時內驗收完畢的，應當出具收貨待驗收憑證，並在____驗收完畢。
五、價格、規格調整
在合同期內，調整商品價格、規格等，要求調整的一方應當提前30日通知對方，經對方確認之日起生效。
六、退、換貨
1、因人為因素和自然因素造成的商品損耗，由乙方承擔。
2、甲乙雙方同意滯銷商品的退貨率為____%。乙方承諾不退貨的，甲方給乙方________________獎勵。
3、乙方退貨應當向甲方發出退貨書面通知，甲方應當於收到後_____天內對所退商品進行核實並書面確認，____天內負責收回所清退商品。逾期不答覆或書面確認後未在_____天內負責收回所清退商品的，乙方有權以合理方式處置該商品，並將處理情況通知甲方，處理費用由甲方承擔。
4、對於存在保保質期、有效期的商品，乙方應當在保質期、有效期尚存款額1/6的期限內提出退換貨，另有約定的除外。
5、下列情形下，甲方有權拒絕退貨：
（1）乙方因自身原因造成商品汙染、毀損、變質或過期的。
（2）乙方以調整庫存、經營場所改造、更換貨架等事由的。
七、乙方提供的.服務
1、乙方為甲方提供以下商務服務，乙方提供商務服務的費用，由甲方承擔。
2、甲方須按照乙方有關標準以及統一形象方面的要求進行賣場標準化設計與製作。
3、合同生效後，甲方需要乙方增加服務內容以及有關費用，另行約定。
4、乙方不得無條件收取甲方銷售反利。
5、甲方可按甲乙雙方約定的以下 銷售額、 進貨額為前提，給予乙方相應的銷售獎勵：
八、商品促銷
1、甲方可選參加乙方組織的 元旦、 春節、 五一節、
中秋節、 國慶節、 店慶日和______等促銷活動。
對上述促銷活動，甲乙雙方協議約定促銷目的、方式、時間、特定的銷售位置、乙方所提供的服務內容、費用支付方法等具體事宜。
2、乙方同意甲方派駐促銷員。促銷員屬於甲方僱員，主要從事與甲方所供商品有關的銷售服務工作，由甲方負責其薪資、培訓等費用。促銷員在商場的行為規範服務從乙方的統一管理。甲方保證每月按時支付該促銷員的薪資，如不能按時支付，由乙方代為支付，乙方代付後，在甲方的貨款抵扣。乙方不得要求甲方促銷員從事與其工作無關的勞務。
九、結算
1、乙方定期向甲方提供結算單，甲方對結算單進行核對，如有異議，於2日內向乙方提出對賬申請，乙方應於3日內與甲方對賬完畢。
2、乙方按甲方提供的開戶銀行、賬戶等付款資訊付款。
4、付款方式： 支票、 網上支付、 電匯、 匯票、
其它。
3、付款期限：
__________________________________________________。
十、反商業賄賂約定
甲乙雙方不得采用財物或其他手段賄賂對方單位或者個人；對實施商業賄賂的行為，雙方均有義務依法舉報。
十一、合同的解除
1、在一方沒有違約的情況下，另一方提出解除本合同的，應當提前__________天以書面形式通知對方，如雙方達成一致，合同自雙方協商確定的日期解除。
因一方違約導致解除合同的，由違約方承擔違約責任，合同解除後已經支付的但尚未發生的各種促銷服務費用由乙方返還甲方。
2、合同解除或終止後，雙方仍應當按照本合同約定的方式進行對賬與結算。結算完畢後，乙方可留存該結算貨款數額_____%或______元作為商品質量保證金，自合同解除或終止之日起______天內，如甲方產品不存在質量問題，保證金退還甲方；如存在質量問題，保證金在抵扣乙方受到的損失後退還甲方；若保證金不夠抵扣，甲方應根據乙方有效單據支付。
3、合同解除或終止後，甲方應將未售完的商品_____天內負責收回，逾期不收回，乙方有權以合理方式處置該商品，並將處理情況通知甲方，處理費用由甲方承擔。
十二、違約責任
1、甲方所提供的商品侵犯第三人的民事權利，給乙方造成經濟損失的，甲方應當承擔全部責任。
2、甲方商品如出現質量問題，造成他人的人身或財產損害，第三方要求賠償或發生訴訟的，由甲方承擔全部責任。
3、甲方逾期交貨的，每延誤一天，按逾期交貨總額的______%支付違約金。惡意超出正常標準與頻率大量訂貨的除外。節假日、暢銷商品逾期交貨的違約金，另行約定。
4、乙方逾期驗貨的，每延誤一天，按逾期收貨總額的______%支付違約金。乙方無正當理由拒不收貨的，按本次訂單商品總額的______%支付違約金。
5、甲方應當確保提供的各種證件和票據符合國家規定。如因甲方提供假**、假票據等，被執法部門處罰或給第三人造成損害，甲方應當承擔由此造成的經濟損失，乙方有權直接解除合同。
6、甲方根據乙方要求專門定製的特殊包裝或特供商品，乙方違約的，應當支付違約金______元。
7、乙方不按本合同約定對賬、結算的，每拖延一天按應支付貨款的______%計付違約金，並支付相應利息。
8、一方違約導致合同解除，違約方應對方支付_____元的違約金。
十三、合同期限
1、本合同期限自_____年___月___日起至_____年___月___日。
2、合同期滿前1個月，如雙方同意繼續合作，應重新簽訂新的合同；如未簽訂新的合同，乙方仍然下達訂單且甲方接受的，視為按原合同繼續履行。
十四、[爭議解決]
本合同項下發生的爭議，雙方應當協商解決，也可向有關行政機關申請調解或按照以下第_____種方式處理：
（1）向仲裁委員會申請仲裁。
（2）向 人民法院提起訴訟。
十五、其它
1、在履行本合同過程中，雙方應明確授權代理人及代理人的許可權。
2、本合同涉及的通知，應當以雙方約定的形式送達。
3、一方向另一方收取貨款或者費用的，應向對方開具發票和合法憑證。
4、本合同未盡事宜，雙方應當另行簽訂補充協議，補充協議不得與本合同相沖突。
5、本合同經雙方法定代表人或其代理人簽署並加蓋公章後生效。
6、本合同一式_____份，雙方各執_____份。
甲方：________________ 乙方：________________
法人代表：____________ 法人代表：____________
簽約代表：____________ 簽約代表：____________
供貨協議書 篇5
甲方：
乙方：
甲乙雙方本著平等自願、互惠互利的原則，現就乙方提供給甲方所需茶葉的事宜達成如下協議：
一、供貨商的責任與權力
1、乙方作為**酒店的供貨商，必須遵守**酒店對供貨商的各項要求，配合**酒店工作，保證正常供貨。
2、乙方向甲方先提供茶葉的樣板，由甲方試飲過後確定以後所配送茶葉的品號。乙方需保證所供的所有茶葉必須和樣板的是同樣的品號。如果乙方因樣板品號的茶葉缺貨，需提前五天通知**酒店並提供新的茶板給**酒店品嚐後再確定以後所交的茶葉的品號。
3、乙方向甲方所提供的茶葉需按雙方簽字確認後的核定價格為標準。
4、供貨商在接到**酒店採購部要貨通知後，須按時按量送貨，必須保證茶葉的質量。
5、甲方可透過電話向乙方提前五天訂貨，乙方接到通知後及時將茶葉按時送到甲方倉庫處。
6、若甲方透過其它渠道購貨，發生的產品質量問題由甲方負全責，乙方不承擔任何責任。
7、乙方因市場因素價格發生變化時，應提前七個工作日向甲方出據書面變價申請。經**酒店籤批後方可執行，結算按雙方簽字認可後的核定價格為標準。
8、乙方對所有品種、數量要按要求供應，必須配送齊全，不能有貨拒送。
二、結算方式：
1、甲方採取按貨到結算的方式，即每次交貨後五天內為供貨商的結賬日，乙方可以現金結算或直接匯款到乙方的指定帳號：*********(賬號名字)
2、甲方不得以任何理由拖欠或拒付，如超過十日未付清貨款，乙方有權斷貨以及法律訴訟造成的後果由甲方自行承擔。
三、供貨商送貨驗收方式
1、所有的送貨必須開具有茶葉品種、重量、單價、合計的送貨單據，一式兩份，驗收須由供貨商、**酒店倉管員兩方按供貨實物驗收後簽收，雙方各保留一份單據。如發生異議時，交由總經理進行協調處理。
2、根據送貨單檢查所供貨物，確保數量正確。倉庫管理員必須嚴格執行驗收制度，對所有到貨進行數量清點。
四、本協議長期有效，直到雙方商議終止。
五、協議一式兩份，甲乙雙方各執一份;以上條例如有不盡事宜，經雙方協商後解決。
供貨協議書 篇6
甲 方：______________ _________ ________ 住所地：_________________ _____ _________
法定代表人：_________________ ___________
開戶銀行：_______________________________
帳 戶：_______________________________
乙 方：上海華東電腦股份有限公司
住所地：上海市黃浦區北京東路668號科技京城東樓23層
法定代表人：_____________________________
開戶銀行：_______________________________
帳 戶：_______________________________
協議簽署地：上海市黃浦區
一、產品
甲方向乙方購買附件一所列產品，乙方保證該產品為原廠家生產，並符合
原廠家的質量和技術標準。
二、包裝和運輸
產品均採用原廠家出廠時的標準包裝。如甲方有特殊包裝需要，需在簽署
本協議書時向乙方以書面形式提出，屆時由雙方另行協商新包裝事宜。
產品由乙方運至甲方指定下列交付地點和交付客戶（終端使用者）。甲方同
意，乙方將產品運至下述地址即視為乙方向甲方交付貨物。
交付地點：
交付客戶：
聯絡人：
三、交付和驗收
1、乙方承諾在 年 月 日之前將產品運至甲方指定的交
付地點，甲方或終端使用者應接收產品。如乙方將產品運至交貨地址，但甲方或終端使用者拒收產品，則自乙方將產品運至交貨地址之日即視為產品交付。
甲方或終端使用者（包括甲方或終端使用者的工作人員）填寫收貨確認單，或者在乙方的物流配送單據上予以簽字或蓋章，即視為產品交付的完成。
2、甲方應在貨物交付後 日內對產品進行安裝驗收或委託終端使用者對產品進行安裝驗收。
如甲方或終端使用者在上述時間內未對產品組織安裝驗收，則視為產品驗收合格。
四、產品的保修
產品按原廠家標準保修。
五、貨款及支付
1、本協議項下產品總價款為 。採用如下方式支付：
（1）本協議簽署後 日內甲方向乙方付總價款的 %；
（2）交付產品前 日內向乙方支付總價款的 %；
（3）產品交付後 日內，甲方一次性付清餘款；
2、若甲方遲延支付，乙方有權在不終止協議的前提下暫時中止交付貨物，除非甲方向乙方交納與遲延交付款項金額相同的保證金。
3、乙方應在貨款全部付訖後 日內為甲方開具增值稅發票，甲方稅務資訊及發票郵寄地址如下：
六、協議的生效
本協議自雙方的授權代表簽字並加蓋公章或合同章之日生效。
本協議的任何修改或補充須經甲、乙雙方授權代表書面簽署並加蓋公章合同章方可生效。
七、違約責任
若甲方未按約如期付款，則乙方有權向甲方主張違約金，違約金為日計未付款部分的0.1%。
若乙方未按約如期交貨，甲方有權向乙方主張違約金，違約金為日計未交付產品價款的0.1%。
甲方應於乙方通知其提貨之日起1個月內提貨，如提貨逾期，乙方有權單方終止合同，同時，甲方預付款將作為違約金，乙方不再返還給甲方。
八、不可抗力
如因地震、颱風、水災、火災、戰爭、內亂、政府行為、原廠家原因等不可抗力導致協議遲延履行或不能履行，不構成對本協議的違約，但遭遇不可抗力的一方應及時通知另一方。雙方應視實際情況討論協議是否繼續履行。協議能夠繼續履行的，雙方應當繼續履行協議義務；不能繼續履行協議的，雙方協商協議的解除。
原廠家遭遇不可抗力視為乙方遭受不可抗力。
九、適用法律和爭議的解決
1、本協議的訂立、效力、解釋、履行以及爭議的解決均適用中華人民共和
國法律。
2、凡因本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，合作各方應透過友好協商解決；如協商不能解決，任何一方可向乙方註冊地的人民法院提起訴訟。
3、在協商或訴訟期間，本協議不涉及爭議部分的條款仍須執行。
十、其他
1、本協議一式兩份，雙方各執一份，兩份具有同等效力。
2、本協議其他未盡事宜均由甲、乙雙方協商解決，並簽訂補充協議、條款，雙方簽訂的補充協議、條款與本協議具有同等的法律效力。
3、送貨單據、發運單據、提單、倉單及對帳單作為本協議不可分割的組成部分，與本協議具有同等的法律效力。
協議簽署各方：
甲方：_______________________________
（蓋章）
法定代表人或授權代表（簽字）：____________
日期： 年 月 日
乙方：上海華東電腦股份有限公司
（蓋章）
法定代表人或授權代表（簽字）：__________
日期： 年 月 日