工傷雙方調解協議書範本（精選12篇）
在當下社會，我們用到協議書的地方越來越多，協議書具有法律效力，確立某種法律關係。擬起協議書來就毫無頭緒？以下是小編為大家整理的工傷雙方調解協議書範本（精選12篇），歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。
工傷雙方調解協議書1
甲方：
乙方：
乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷，現傷情基本痊癒，經雙方友好協商，就工傷賠償事宜自願達成如下一致協議：
一、20xx年xx月xx日約xx時許，乙方在為甲方承包的建築工地施工過程中不慎受傷，經送醫院治療現傷情基本痊癒並已辦理出院手續。現雙方對善後及賠償事宜經充分協商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償範圍、專案、標準損失共計人民幣xx萬元整(￥xx元)。
二、本協議簽訂後，乙方及其家人均願放棄與本事故相關的一切全部權利，不再向任何行政及司法機關提出申訴和訴請賠償。
三、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項後即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發包、轉包人主張任何權利。
四、本協議簽訂後，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金;乙方違約，乙方及保證人自願保證退還已收取甲方全部賠付款項。
五、本協議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章後生效。
六、本協議一式x份，甲乙雙方各執一份，見證單位河南澳博律師事務所存檔一份。
甲方：
乙方：
工傷雙方調解協議書2
甲方：____________
乙方：____________
乙方於____年被甲方聘為該公司員工。____年____月____日____，乙方在工作時不慎摔倒致頭部受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療，並支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做二次醫療手術，現已痊癒出院。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計________元整(小寫________)。
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除。
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利。
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利。
五、本協議一式二份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：____________
乙方：____________
____年____月____日
工傷雙方調解協議書3
協議人：xxx（以下簡稱甲方）
協議人：x（以下簡稱乙方）
乙方於xxxx年被甲方聘為該廠工人。xxxx年xx月xx日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，並支付了全部醫療費用。xxxx年xx月xx日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整（48000.00元）；
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利；
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利；
五、本協議一式叄份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
xxxx年xx月xx日
工傷雙方調解協議書4
甲方（用人單位或老闆）：_________
乙方（員工或傷者）：_________
甲乙雙方當事人就____於____年____月____日在工地上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：
1、除甲方已先行墊付的____元醫療費外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費醫藥費、誤工費、營養費、伙食費、傷殘補助金、後續治療費用、交通費及經濟補償金等比照工傷待遇等），乙方以後不得在以本次事故向甲方主張任何權利。
2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑑定，並認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。
3、經乙方申請，依其意願，甲方亦同意，本協議簽訂後，甲乙雙方權利義務關係終止。
4、乙方承諾：乙方以後不因此次事件存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
工傷雙方調解協議書5
甲方（單位）：___________________________________
乙方（工人）：___________________________________
乙方於____________年____________月____________日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：人民幣________________________元整），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____________元（大寫：________________________）。
3、本協議簽訂後____________日內，甲方向乙方支付人民幣____________元（大寫：________________________），餘款人民幣____________元（大寫：________________________）於____________付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____________%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____________%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的`表示，並且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式____________份，甲乙雙方各執____________份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________
聯絡電話：______________________________聯絡電話：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
工傷雙方調解協議書6
甲方：廣州市___工程有限公司，法定代表人：___，職務：經理
乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：______________，黃__，劉三之母，身份證號碼：______________
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因於20__年8月7日發生工傷事故，經搶救無效於20xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721xxxx2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：______________；
母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叄拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叄拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的屍體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方於20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叄拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署並協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叄拾伍萬壹仟元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方（蓋章）：______________
乙方簽字：______________
簽訂時間：_____年__月___日
工傷雙方調解協議書7
甲方（死者兒子）：
乙方：xx公司
茲xxx因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對於因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥ 元（大寫整）。
1、其中￥ 萬元（大寫整）由乙方以現金形式支付給甲方；
2、另￥ 萬元（大寫整）現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥ 萬元（大寫整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付；同時，乙方 年 月 日之前應該支付給醫院的相關費用，之後的相關費用由甲方在上述費用中支付。
二、本協議書籤訂後甲乙雙方應積極配合在20xx年月日之前處理完畢傷亡之相關善後事宜，包括但不限於火化屍體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項後，乙方須於20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議後，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄採取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，並見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。
六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表（簽字）：
乙方代表（簽字）：
年 月 日
工傷雙方調解協議書8
甲方：___________________身份證號碼：___________________
委託代理人：___________________
乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________
丙方：___________________身份證號碼：___________________
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：___________________
於_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。於_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：
父親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
母親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
妻子：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________
為妥善處理死亡的善後事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)
二、賠償金額：
甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章後，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款，並有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、見證條款：
丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議
六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
七、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協議一式三份，甲乙丙雙方各執一份。
甲方：(蓋印)
乙方：
丙方：
委託代理人：
__________年_______月________日
工傷雙方調解協議書9
甲方：
乙方：
法定代表人：
職務：
丙方：
身份證號碼：
甲方羅xx之妻陳xx系乙方工人，因工作原因於 年 月 日發生工傷事故，因醫治無效於 年 月 日死亡。為妥善解決陳xx死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪xx支付賠償金壹萬元；向甲方之羅xx、羅xx支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
年 月 日前支付倪xx全部賠償金壹萬元，支付羅xx、羅xx部分賠償金伍萬元；
年 月 日前支付羅xx、羅xx剩餘全部賠償金叄萬陸仟元。
四、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
五、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章：
時間：
丙方簽字：
時間：
工傷雙方調解協議書10
甲方：___________________________
法定代表人：_____________________
乙方：___________________________
身份證號碼：_____________________
乙方的親屬_____（身份證號碼）於_____年_____月_____日進入甲方單位工作，其間於_____年_____月_____日發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：
1.補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資____個月的標準計發;一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資____個月的金額。供養直系親屬撫卹金。
2.補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。
3.支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。
4.其他責任：甲方支付上述款項後乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5.協議文字：本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________
授權代理人：（簽字） _____________ 授權代理人：（簽字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯絡電話：________________________ 聯絡電話：________________________
工傷雙方調解協議書11
甲方：______。
乙方：________
______（身份證號碼：________）為甲方員工，________年__月____日在專案工地上發生工傷事故，經醫院搶救無效後於______年____月____日死亡。為妥善解決死者的後續事宜，現依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓、誠實守信的原則，經雙方充分、友好協商，依法自願達成如下協議：
一、甲乙雙方確認：
______發生受傷事故後死亡一事屬於工傷事故，甲方願意承擔____工亡一事的賠償責任。
二、供養親屬：
1、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。
2、____，__，____族，________年__月__日出生，身份證號碼：______，住________。
3、________/______保證已得到______的授權和認可，保證具有代表______作為權利主體的資格簽訂本協議。
三、乙方陳述和保證：
1、清楚自己在本協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢了相關專業人士，清楚明白本協議相關條款的內容。
2、確認甲乙雙方在公平、平等、自願的基礎上籤訂本協議。
3、保證乙方為死者的全部直系親屬，其中______為死者父親，______為死者配偶,不存在其他直系親屬，排除其他權利主體的存在。
4、本協議所涉及的補償是一次性終結賠償，以後因此事衍生任何的結果及法律糾紛亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、賠償專案、金額：
1、除死者生前的搶救費用、治療費用，以及________年__月____日前的伙食費用外，甲方向乙方支付各項補償金共計人民幣______萬元整（________元整），該費用包括但不限於《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》等法律法規規定的甲方依法應向乙方支付的全部費用，如喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金、精神損害撫慰金、死者所需化妝、火化、骨灰盒等費用、辦理喪葬事宜支出的交通費、食宿費、誤工費等其他合理費用以及出於人道主義的補償金。
除1確定的費用外，甲方不再向乙方支付任何其他費用，乙方也不得再向甲方主張其他任何費用。
2、甲方於____年____月____日已向乙方支付了人民幣______元整（______元整）。甲方於乙方提供死亡證明、火化證明、火化收費票據之日，向乙方一次性支付剩餘款項人民幣______萬元整（________萬元整）。
3、上述款項的支付方式為轉賬支付，乙方指定接收款項的銀行資訊如下：開戶行：____銀行，戶名：____，賬號：________。甲方履行補償義務以銀行付款證明為依據。
4、上述款項的分配事宜由乙方自行負責，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
五、權益轉讓：
鑑於甲方已為死者購買工傷保險。甲方向乙方支付各項補償金人民幣______萬元後，視為乙方向社會保險申請工傷認定、申領工亡待遇等權益轉讓給了甲方。乙方不得再向社會保險主張任何權利，如乙方直接向社會保險主張工亡待遇的，社保基金支付的相關工亡待遇歸甲方所有。
六、違約責任：
1、乙方確認和保證作為簽約代表已取得死者所供養或直系親屬的授權，排除其他權利主體的存在。在甲方履行本協議約定的義務後，有其他權利主體向甲方主張補償或賠償權利的，甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項，並要求乙方承擔與甲方向乙方已支付金額等額的違約金。
2、甲方履行本協議約定的義務後，乙方及其近親屬有下列行為之一的，甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項，並要求乙方承擔
與甲方向乙方已支付金額等額的違約金：
A、就______工亡一事向媒體、網路、行政或者主管部門釋出訊息、投訴或者信訪；
B、就______工亡一事透過信訪、仲裁、訴訟等形式向甲方提出任何補償或賠償要求；
C、在甲方住所或甲方______處靜坐、喧鬧或者鬧事。
七、爭議解決：
未盡事宜，甲乙雙方另行協商解決，如協商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。
八、其他：
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。本協議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________有限公司
年 月 日
乙方：
年 月 日
工傷雙方調解協議書12
甲方：
乙方：______，系受害人父親，身份證號：____________________，系受害人妻子，身份證號：______________
受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其於_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_______醫院因搶救無效於當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委託___________(特別授權)處理_________死亡的相關善後事宜，與甲方本著平等自願、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：
一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡後果，甲方願意承擔工亡賠償責任。
二、賠償物件(供養親屬)：
父親：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
母親：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
妻子：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
女兒：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；
兒子：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______。
乙方承諾已得到所有_________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲乙雙方在平等自願基礎上籤訂本協議。
第三條 賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限於一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫卹金，以及死者家屬處理後事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運屍以及處理後事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條 付款方式及期限
本協議簽訂後____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。
第五條 賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務後，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，透過任何渠道再次重複主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網路、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人_________屍體的搬運、遷移、火化等善後處理概由乙方負責。
第六條 違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣 伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關係的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，並需在甲方將原件及影印件核對無異後在影印件上註明為乙方提供，並保證其真實性。
2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決並不得違反級別管轄的規定。
2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章後生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
協議簽訂地：