民事和解協議書(15篇)
在日常生活和工作中，各種協議頻頻出現，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。到底應如何擬定協議呢？下面是小編精心整理的民事和解協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
民事和解協議書1
甲方:
乙方:
協甲方：
乙方：
甲方與乙方於____年____月____日晚上在本村，雙方發生衝突，乙方意外受傷。經中人說和，甲乙雙方平等協商，雙方自願達成一致協議。甲方一次性賠償後，乙方不再追究甲方的法律責任。具體內容如下：
1、甲方一次性賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、交通費等各項損失共計元(元)，甲方於簽訂本協議之日一次性給付乙方。乙方自願放棄要求其他民事賠償的權利。
2、乙方原諒甲方，乙方自願放棄向司法機關控告的權利，要求司法機關不追究甲方的刑事責任和行政責任。
3、乙方的身體無論出現何種情況，乙方不再向甲方提任何要求。
本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。雙方簽字生效，共同遵守。
甲方：
乙方：
中人：
____年____月____日
民事和解協議書2
申請執行人(下稱甲方)：__________________
被執行人(下稱乙方)：___________________
甲方與乙方為交通事故賠償糾紛一案，經大理市人民法院(XX)XX民一初字第XXX號民事判決，判決生效後，雙方自願協商，達成和解協議，共同信守，決不反悔。
一、XX市XX區人民法院(XX)XX民一初字第X號民事判決書判令：
乙方賠償甲方因交通事故造成的經濟損失XX元，並承擔案件受理費XX元，訴訟保全費XX元，合計XXX元。現乙方一次性支付給甲方XXX元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，並自願放棄不足部份。
二、上述款項在簽訂本協議書時當場付清，雙方不得再為此事發生糾紛。
三、本協議書經雙方簽字確認從簽定之日起生效。
四、本協議書一式三份，甲、乙雙方各執一份，報XXX人民法院終結本案執行程式一份，內容相同，具有同等效力。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
民事和解協議書3
甲方（賠償義務人）：
委託代理人：
聯絡方式：
乙方（賠償權利人）：身份證號：150429199007xxxxxx
委託代理人：
鑑於：
因廣告牌導致的人身損害賠償責任，法律上可能由設計人、施工人以及所有人、管理人承擔連帶責任。甲方賠付的責任已經包含廣告牌所有人及管理人中國行動通訊集團北京有限公司（以下稱“相關方”）應承擔的責任。故甲方積極履行賠付義務後，將不涉及相關方的任何法律責任。
20xx年10月18日20時許，乙方步行途經北京市豐臺區木樨園橋東南曦大廈C座門口時，因遭遇大風天氣，被置於樓頂的由甲方製作安裝並維護的廣告牌砸傷（具體傷情以醫院診斷報告為準）。乙方受傷後，甲方積極履行救助義務，立即將乙方送至北京天壇醫院及積水潭醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下：
1、住院費：65018。64元（住院發票）；
2、10月19日付醫雜費：4000元（ 簽收）；
3、11月7日付醫雜費：2500元 （×××簽收）；
4、11月23日付醫雜費：4000元（ 簽收）；
5、12月2日付醫雜費：7000元（ 簽收）；
6、10月26日——11月16日付護工費、飯費合計1990元 （醫院收據）。
以上合計：人民幣84508。64元（上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾輔助器具費等費用）。
20xx年11月19日病情穩定後出院。現甲乙雙方就賠償相關事宜，經充分友好協商，依據相關法律法規之規定，達成如下協議，供雙方共同遵守：
一、甲乙雙方均同意按照由甲方按北京華夏物證鑑定中心司法鑑定意見書中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進行賠償。
二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上，再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限於醫療費（包括後續治療費）、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】共計壹拾伍萬圓（￥：15萬元）人民幣。
三、甲乙雙方在本協議簽訂後，乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發生的所有原始單據、鑑定意見書及相關材料。
四、甲方在本協議簽訂之日起2日內，將前述賠償款項打入乙方提供卡號的銀行卡內，乙方在確認收到款項後，為乙方出具具有法律效力的收條。
五、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款後，乙方就自己遭受的人身損害無權再向甲方及相關方提出任何賠償要求，甲乙雙方再無其他爭議。
六、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款後，乙方同意不再以本協議第二條項下所列費用專案以任何理由、任何方式向甲方及相關方以訴訟或仲裁方式主張民事賠償或其他補充賠償責任，乙方同意不再追究甲方以及相關方的任何其他法律責任。
七、甲方按照本協議第二條約定向乙方支付賠償款壹拾伍萬圓人民幣後，甲方以及相關方與乙方有關該事件的人身損害賠償問題的一切權利義務關係終結。
八、甲、乙雙方均已瞭解協議的法律含義，並且在完全自願的情況下籤訂本協議。
十、本協議一式四份，甲乙雙方各執一份，乙方委託代理人各留存一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
負責人：
（授權代表） （授權代表）
年 月 日 年 月 日
民事和解協議書4
一： 民事和解協議書
甲方：XX，性別XX，民族XXXXXXXX，身份證號：XXXXXXXXXXXX，聯絡電話：XXXXXXXX
乙方：XX，性別XX，民族XXXXXXXX，身份證號：XXXXXXXXXXXX，聯絡電話：XXXXXXXX
乙方於20xx年11月18日因工作時被機器損傷右手臂，甲方於當日送乙方住馬龍縣人民醫院，後轉至曲靖市第一人民醫院進行治療，乙方於20xx年12月12日出院，共計住院24天。雙方於XXXX年XX月XX日在XXX主持調解下，本著公平公正的原則，雙方自願達成如下民事和解協議：
一、在乙方住院期間，甲方已支付費用如下：
馬龍縣人民醫院醫療費1500元，曲靖市第一人民醫院醫療費22000元，護理費2400元，住院期間伙食補助費1000元，交通費300元，共計27200元。
二、事後經雙方自願協商，達成一致：甲方再給付乙方務工費、醫療補助費、後期治療費、殘疾賠償金共計人民幣元（小寫：XX）。
三、自甲乙雙方簽訂協議後，乙方收到甲方給付的款項之日起，此事便一次性解決，今後，乙方不得再向甲方提出任何要求，並且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。此協議自雙方簽字之日起生效。
四、該協議一共兩頁，一式四份，甲乙雙方各執一份，保留一份，存檔保留一份。
甲方：XX
乙方：XX×
調解委員會：XX
XXXX年XX月XX日
二：民事賠償和解協議書
甲方（賠償義務人）XX
地址：XXXXXX
代表人：XX
乙方（賠償權利人）XX
地址：XXXXXX
代表人：XX
證明人：XX
地址：XXXXXX
鑑於：
20xx年1月18日中午1：30分左右，甲方因放火燒殘渣，致使乙方杉木苗遭受損失，為了妥善解決相關事宜，彌補乙方遭受到的損失，現甲方拿出自己山林向乙方進山林對換及補種賠償。經過甲、乙雙方協商，自願達成如下協議，供雙方共同遵守：
第一條、關於山林的對換和補種問題：
1、造成乙方的杉木苗損失，分為大、小兩片林地，一切損失由甲方承擔責任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方進行山林對換賠償。
2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原來的土地上補種新杉木苗，並且由甲方撫育三年保證新苗的存活後交給乙方撫育和使用。
3、另外對換後甲方拿出乙方被燒壞的三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補償。
第二條、關於山林對換後的土地使用權問題：
1、甲、乙雙方對換的後的山林及土地使用權，由原來村委分配的使用者，變更為現在對換後的使用者所有，也就是變更後的甲方和乙方。
2、甲、乙雙方變更後的土地使用權是終生使用，不得任何一方反悔。
第三條、關於山林對換後的位置所在地：
1、甲方：a處：上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站巖、右抵乙方水田角站巖，b處：上抵乙方田外坎站巖、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站巖、右抵乙方大路口站巖。
2、乙方：東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍牆、西抵王發靜家山林盤路，北抵吳天學家山林方路。
第三條、其他
1、自簽訂協議書之日起，甲、乙雙方不得已任何藉口為理由反悔。
2、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（簽字）：XX
XXXX年XX月XX日
乙方（簽字）：XX
XXXX年XX月XX日
三、民事和解協議書
甲方：XX
乙方：XX
根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定，現就甲方XXXXXX乙方的犯罪行為，達成如下和解協議，以供雙方共同信守。
一、因甲方的XXXXXX行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大的陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣x元（大寫：人民幣伍萬元整）。
二、乙方在收到上述賠償款後，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。
三、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄後，不得對乙方及其家屬進行打擊報復，否則乙方將採取法律手段維護自身的權益。
四、甲方應於本協議簽訂時，即向乙方支付人民幣x萬元，逾期未支付的，此協議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。
甲方（簽字）XX
XXXX年XX月XX日
乙方（簽字）XX
XXXX年XX月XX日
民事和解協議書5
甲方：_____，男，漢族，______年___月___日，出生______，戶籍地及現住址：______，居民身份證號碼：_____________________。
乙方：_____，男，漢族，______年___月___日，出生______，戶籍地及現住址：______，居民身份證號碼：_____________________。
乙方代理人：張X，女，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。系王X的母親。
趙X系乙方的公司領導，年月日時左右，甲方與趙X因工作原因產生矛盾，遂趙X帶領乙方與甲方諸多人等發生聚眾鬥毆，鬥毆雙方多人被XX市局XX分局刑事拘留，後甲方經傷情鑑定為重傷及輕傷。現甲、乙雙方在平等、自願、協商一致的基礎上達成和解協議如下：
一、乙方於本協議簽訂後一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養人生活費、營養費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫__________元整(小寫__________元)。該賠償金包括但不限於最高人民《關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》【20xx】20號之賠償專案等所有一切與雙方傷害有關的諸如今後的後遺症、併發症等全部損害賠償費用。即此賠償數額為此刻或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。
二、本協議簽訂後，乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以後，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關係全部終止，甲方不再追究乙方的刑事職責和民事職責，也不再以其他任何途徑和方法索償。並向受理本案的司法機關遞交諒解書。
三、雙方確認本協議資料是雙方在公平、自願原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。
四、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字後生效，三份具有同等法律效力。
甲方：__________乙方代理人：__________
______年___月___日______年___月___日
民事和解協議書6
協議雙方：
(簡稱甲方)代理人：_______________
(簡稱乙方)代理人：_______________
甲、乙雙方就乙方人身傷害涉及刑事、民事賠償相關事宜在協商一致的基礎上達成如下一致意見：
一、乙方因甲方傷害行為而產生的醫療費、誤工費、護理費、後續治療費等，雙方同意不以票據為準，由甲方一次性賠償萬元整，乙方不再追究甲方其它民事賠償責任。
二、甲方賠償款支付後，乙方撤回對甲方的民事控訴，並不再追究甲方的刑事責任，服從法院對甲方的刑事部分處理結果，不申訴、不上訪。
三、本協議生效於賠償款支付到位後，乙方就涉及此案的其它相關事宜永不再追究。
四、此協議一式三份，甲、乙雙方及代理人簽字後生效，甲、乙雙方及人民法院各存一份。
甲方：_______________
代理人：_______________
乙方：_______________
代理人：_______________
________年________月________日
民事和解協議書7
甲方：
年齡：
住址：
身份證號碼：
乙方：
年齡：
住址：
身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就XXXX年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
一、各方確認甲方於XXXX年 月 日在工作中於 工地受傷，後丙方墊付甲方 萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;
二、甲方於XXXX年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證影印件、營業執照、機構程式碼證影印件為本協議書附件。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
丙方：
丁方 ：
見證人(簽字)：
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
民事和解協議書8
甲方：_________________
乙方：_________________
事件經過簡述：
甲乙雙方於_________年_________月_________日，本著友好協商的原則，達成以下協議：
1、經甲乙雙方協商一致，甲方一次性退還乙方購買電視機款項金額_________元(大寫：_________元)，同時補償乙方要求的損失費_________元(大寫：_________元);
2、本協議為一攬子解決方案，乙方不得就本次糾紛事件再向甲方、甲方總公司及子公司、__________________有限公司及其子公司提出任何賠償要求;
3、使用者購買的_________型號電視機及其購機發票、使用說明書等附件全部交給甲方;
4、甲、乙雙方必須遵守協議的各項約定，任何一方違反本協議約定，給對方造成損失的，須向受損方另行支付違約金_________元(大寫：_________元);
5、凡因執行本協議過程中，發生與本協議有關的任何糾紛，甲、乙雙方同意提交__________________仲裁委員會進行仲裁;
6、本協議一式兩份，經雙方簽字後生效。
甲方：_________________有限公司分公司
甲方代表：_________________
甲方身份證號：_________________
乙方：_________________
乙方身份證號：_________________
證明人：_________________
證明人身份證號：_________________
___________年___________月_________日
民事和解協議書9
申請人名稱：__市____有限責任公司
法定代表人：袁____
託代理人：李
被申請人名稱：__市____有限責任公司
法定代表人：____
託代理人：黃
爭議的主要事實：
申請方與被請方於__年 月 日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。__年__月，申請方傳送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨後，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，____紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：
經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：
一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其餘貨品由被申請方收購。
二、 年 月 日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元於__年 月底前付清。
四、其他無爭議。
本調解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：
被申請方代理人：
調解員署名：
年 月 日
民事和解協議書10
甲方：__________________
乙方：__________________
乙方系______的______。______（系甲方僱工）於________年____月____日在為甲方（系______生前僱主）勞動時，因____________。為解決因__________________的.善後賠償事宜，
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：
一、因______家屬來__________________的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在____________期間的______的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的賠償金，計人民幣______萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於________年____月____日存於在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
甲方：________________乙方：________________
________年____月____日________年____月____日
民事和解協議書11
甲方：____________，性別______，民族__________，身份證號：____________________________________，聯絡電話：________________________
乙方：____________，性別______，民族__________，身份證號：____________________________________，聯絡電話：________________________
乙方於20______年______月______日因工作時被機器損傷右手臂，甲方於當日送乙方住______縣人民醫院，後轉至______市第一人民醫院進行治療，乙方於20______年______月______日出院，共計住院______天。雙方於____________年______月______日在______X主持調解下，本著公平公正的原則，雙方自願達成如下民事和解協議：
一、在乙方住院期間，甲方已支付費用如下：
______縣人民醫院醫療費______元，______市第一人民醫院醫療費______元，護理費______元，住院期間伙食補助費______，交通費______元，共計____________元。
二、事後經雙方自願協商，達成一致，甲方再給付乙方務工費、醫療補助費、後期治療費、殘疾賠償金共計人民幣______元(小寫：______)。
三、自甲乙雙方簽訂協議後，乙方收到甲方給付的款項之日起，此事便一次性解決，今後，乙方不得再向甲方提出任何要求，並且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。
三、此協議自雙方簽字之日起生效。
四、該協議一共兩頁，______式______份，甲乙雙方各執______份，
保留一份，
存檔保留一份。
甲方：____________
乙方：____________
調解委員會：__________________
________年______月______日
民事和解協議書12
申請人名稱：__市____有限責任公司
法定代表人：袁____託代理人：李x
被申請人名稱：__市____有限責任公司
法定代表人：____託代理人：黃x爭議的主要事實：
申請方與被請方於20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。____月，申請方傳送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨後，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，xx紡織有限責任公司向我局提出調解申請。 調解結果：
經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：
一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其餘貨品由被申請方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元於20xx年11月底前付清。
四、其他無爭議。
本調解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：
被申請方代理人：
調解員署名：
20xx年10月19日
民事和解協議書13
甲方：
乙方：男漢族歲省縣鄉村人。
女漢族歲省縣鄉村人。
201年月日，乙方、、人乘坐甲方
縣公司的號大客車，大客車在路段發生交通事故，（詳情見公交認字（201）第號）造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：
1、乙方於201年月日住院至201年月日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：×=元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院後按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
2、乙方於201年月日住院至201年月日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：×=元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院後按個月計算×
=元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
3、乙方、、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。
4、本協議經甲、乙方雙方簽字後生效。
協議生效後乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。
甲方：乙方：
20xx年月日
民事和解協議書14
甲方：
乙方：
依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自願的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關係、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下和解協議：
一、甲乙雙方協商一致，同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關係。
二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關係有關的所有款項共計人民幣__元，其餘款項和權利乙方自願放棄，前述款項甲方於本協議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協議第二條約定的款項後，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議和事宜。
四、乙方已清楚瞭解本協議所有條款的含義，無異議和不明確之處，願意按協議約定嚴格執行。
五、本協議自雙方簽字並加蓋甲方公章後生效，協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：
乙方（簽名）：
代表簽字：
年 月 日
民事和解協議書15
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就XXXX年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
一、各方確認甲方於XXXX年 月 日在工作中於 工地受傷，後丙方墊付甲方 萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方於XXXX年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %；
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行這份協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、、這份協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證影印件、營業執照、機構程式碼證影印件為這份協議書附件。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
丙方：
丁方 ：
見證人（簽字）
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：