工傷仲裁協議書2篇
在日新月異的現代社會中，我們用到協議的地方越來越多，簽訂協議是解決糾紛的保障。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，下面是小編為大家收集的工傷仲裁協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷仲裁協議書1
申請人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）
被申請人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）
糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人_______在被申請人_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費共計_______餘元。哈______拒絕為其支付醫療費用。_______在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協議：
1、由_______承擔所有的醫療費用_________元；
2、_______與_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限：
1、本協議簽定之時，由_______一次性支付_______現金_______元；
2、在_______年___月___日前，由_______為_______付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人（簽名）________
調解員（簽名）________
_______年____月_____日
工傷仲裁協議書2
申請人：________，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省____縣________公司。
用工性質：聘任制。
住址：山西省____縣____鎮____村。
被申請人：山西省________公司
地址：山西省________縣
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的`相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月；
2、一次性就業補助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於20xx年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。
由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支援申請人的請求！
此致
________縣勞動仲裁委員會
申請人（簽名）：________
________年________月________日
附件：
1、申請書副本1份
2、身份證影印證一份
3、勞動合同一份
4、醫療證實材料及相關醫藥材料。