醫院處方點評的自查報告
醫院處方點評自查報告篇一：
一、改善服務環境，提高患者滿意度
（一）落實門診自助裝置及預約診療工作，醫院提供2臺自助掛號裝置與4種方式的預約診療方式彙總如下:
備註：20XX年6月增加了微信平臺預約。
總體來說20XX年我院預約掛號比例有大幅提升，但總的還達不到要求，原因主要是因醫院資訊系統無法支援，導致醫護人員執行不下，以後將加大力度宣傳，改造資訊系統（已投入改造），完善預約掛號排隊系統，以求達到平衡病人就高峰與低谷的診療習慣。
同時持續加強對預約掛號處及導診人員的各種能力的
培訓，包括禮儀、對初次就診患者的分診能力等，努力建設一支業務精湛、講求效率、親近患者的預約隊伍，培訓將成為我門診部的一項常抓不懈的工作。
再者就是創造良好的門診部預約文化，把人性的預約就診管理滲透到醫療服務的全過程。主動收集病人反饋意見，並及時改進，逐步完善醫院就診服務。
（二）逐步完成改善醫療服務行動計劃
20XX年，我院在持續完成醫療質量與安全控制監督的基礎上重開展了日間手術、優質護理、資訊推送、中醫醫療、人文關懷、急診急救，提供多種形式檢查檢驗結果查詢服務，開展遠端醫療，臨床路徑、職工互助、糾紛調解等方面。
以上各項都落實責任科室與責任人，並進行持續改進與監督整改。
二、加強醫療質量監管，規範診療行為
（一）急診急救設施相對完善，且增設ICU病房。
我院急診科執行多年，佈局與設施相對完善，僅在面積上稍有不足，目前已在想辦法整改。急診落實首診負責制，設計急診分診臺。12月ICU開科，設定床位8張，能夠滿足晉南片區重症監護的需求，為晉南片區又多上了一重醫療安全保障。
在院前急救方面，****市120急救晉南分中心落戶我院，長期以來，我院120醫護人員一直堅守晉南片區的院前急診事業，20XX年根據院前急診工作需求，我院向上級部門備案申請再購置急診車2輛，擬採購救護車上用的除顫儀、急救包等應急裝置，全力加大院前急診投入。
（二）細化臨床路徑執行條件，結合醫保、新農合單病
種結算方式，推動臨床路徑落實。
20XX年配合醫保農保先後推行單病種結算43種，執行臨床路徑管理，便入組率相對較低，全院開展臨床路徑共14個學科49個病種，為醫護人員配備相關書籍，供他們學習，並貫徹落實。總的來說，年度路徑執行率不夠理想，主要原因還是與醫院資訊支援水平低關係比較大，手工統計資料，對臨床醫生的執行情況沒辦法監督。
（三）推進醫院檢查結唱果互認工作
檢驗科互認專案包括（1）臨床生化12項、（2）臨床免疫5項、（3）臨床微生物：細菌分型、（4）臨床血液、體液及各類塗片細胞學檢查。我科參加省級臨床檢驗室間質評，總計參加年度質評次數為兩次，參評專案總數為81項，其中互認專案參加質評數為36項，且年度除尿十項有3項沒有透過外其餘全部質評合格（由於上傳網路填寫時疏忽導致結果出錯，並已對相關內容進行質量持續改進）。
暫不能網路調閱外院檢查結果。
（四）完善病案管理
我院設有病案室，今年專職工作人員由2人增加到3人1人持有編碼證件，1人為臨床衛生專業，1人為資訊統計專業，且確定分管醫療的羅金泉書記負責分管病案室。
我院目前使用實達病案首頁系統，並可滿足5年病案首頁單項、或者複合項或者任意項的條件查詢。病案質量則由醫務部設質控小組，每個月由質控小組專門做病案的相關質量檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施；
病案室林儉發同志為資訊統計專業人員，並在上級醫療機構培訓學習過病案疾病編碼的編碼分類，醫院病案首頁信
息錄入基本符合儲存規範。
（五）開展處方點評，建立藥物使用評價體系
我院藥劑科每月開展點評門診急診處方各100張、出院病歷30份，專項點評中藥、輔助治療藥物。對點評結果透過書面形式反饋到各科室，落實整改措施；有藥品不良反應分析報告，有改進措施。
全院藥品網上採購率100%，並有優先使用基本藥物，每月分析並開展培訓，且系統有提示；基本藥物銷售額大於40%。
醫院設有抗菌藥物管理小組，每年召開4次會議，討論抗菌藥物使用與監測情況，對全院每年2次的細菌耐藥情況分析，每季度監測抗菌藥物使用情況併成分析報告，發現問題及時整改。
（六）加強醫用耗材、一次性使用無菌器械管理
20XX年7月後我院嚴格執行省級高值醫用耗材集中陽光采購，加強了高值、植入性耗材的管理，制度出入庫、領用、審批、報廢等制度，醫務科還組織了關於植入性醫療器械的培訓，對不良事件進行報告的人員與科室進行獎勵。
（七）規範開展醫院感染監測，提升醫院感染管理資訊化水平。
我院設有專職人員院感管理人員，按規範開展院感監測計劃並記錄，定期通報總結、對異常資料分析，監測資料對照臨床進行追蹤和分析、定期督促整改；監測內容以檔案形式反饋到臨床。
同時，我院也積極探索院感的資訊系統支援，針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節進行
控制。落實手衛生制度，重點患者有多重耐藥菌監測並及時反饋，提出改進措施。我院感染的管理初步滿足臨床需求。
（八）加強輸血管理
醫院開展圍手術期血液保護等輸血技術的管理規定，如成立輸血管理委員會監督全院的輸血管理內容，並建立血庫工作制度、人員崗位制度、交接班等制度保證輸血技術的安全開展。透過建立環境監測、儀器裝置管理及操作維護制度，保證儲存血液與輸血需要的相關裝置處於正常執行狀態，確保血液保護相關技術的開展。透過組織全院的輸血知識培訓，促進醫務人員掌握血液保護相關技術並能積極開展輸血工作。
20XX年我院無開展自體輸血，無法達到自體輸血率達到10%；異體輸血量約為90800ML，與上年度用血量比較下降0.1%，其增長率低於住院患者（或手術檯數）增長率；
我院的異體輸血患者人均輸血量約為575ML ，與上年度用血量相比為“零”增長。
我院目前未建立輸血資訊管理系統，正處於籌備階段以及未建立區域內醫院間的輸血資訊互聯共享。檢驗科有血液庫存管理制度包括血液的預訂、接受核對、入庫、儲存、出庫及庫存預警等內容，並能完成血液的出入庫記錄完整率為100%；血液有效期內使用率為100%；用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規範、資訊記錄完整及庫存預警方案實施有效。
血庫有保證血液儲存、運輸符合國家相關冷鏈控制的標準和要求，做好冰箱溫溼度的及時監控並配備冷鏈控制自動溫控系統，確保血液製品的安全儲存。
醫院處方點評自查報告篇二：
根據《國家中醫藥管理局辦公室、國家衛生計生委辦公廳關於印發<全國醫療機構中藥飲片管理專項檢查方案>的通知》和省衛計委、省中醫藥局《關於印發<江蘇省醫療機構中藥飲片管理專項檢查實施方案>的通知》要求，響應我市將組織開展全市醫療衛生機構中藥飲片管理專項檢查工作的號召，近期我院中藥飲片質量管理領導小組對我院中藥飲片的購進、保管、調配、煎煮、處方管理與點評等工作做了一次全面自查，現將自查情況報告如下：
一、我院中藥飲片管理現狀
1、成立了管理機構。我院成立了中藥飲片質量管理領導小組，並由劉景宏院長親自擔任組長，從飲片的購進、保管、調配、煎煮處方管理與點評等方面進行嚴格管理，從而保證了中藥飲片質量，保證了臨床用藥安全有效。
2、中藥飲片採購驗收管理情況。能嚴格按規定從具有《藥品生產許可證》的中藥飲片生產企業或具有《藥品經營許可證》的中藥飲片經營企業採購中藥飲片。購入中藥飲片時，能嚴格按照國家藥品標準和省級藥品監督管理部門制定的標準和規範進行驗收，包括質量、規格、數量、包裝、標籤、合格證等均須符合要求，且每種中藥飲片必須附藥監部門的質檢報告，並由具有中級專業技術職稱和飲片鑑別經驗的人員負責中藥飲片的驗收並簽字，方為合格，驗收不合格絕不入庫，從原頭上杜絕了假冒偽劣藥品進入我院。
3、中藥飲片的儲存、保管及養護。我院設立有獨立的中藥飲片庫房，並有完善的`通風、調溫、調溼、防潮、防蟲、防鼠、防盜等條件及設施，專人管理，每天檢查。從而徹底防止了中藥飲片發黴變質、變色、蟲蛀、鼠侵等問題的發生。
4、中藥飲片調劑管理。中藥房調劑人員嚴格執行中藥飲片調配管理制度，對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過《中華人民共和國藥典》規定劑量等可能引起用藥安全問題的處方堅決拒絕調配，並要求處方醫生確認（雙簽字）或重新開具處方後方給予調配，對處方要求需先煎、後下、包煎等特殊煎煮方法均能在服藥袋上註明並給病人明確交代，檢查中沒有發現生蟲、黴變、走油、變色及竄鬥等現象。
5、中藥飲片煎煮管理。我院煎藥室配備有兩臺多功能自動煎藥機，基本能滿足浸泡、二煎、攪拌、先煎、後下等相關要求，建立有相對完善的中藥煎藥機操作規程和科學合理的中藥湯劑煎煮流程，對註明有先煎、後下、另煎、烊化、包煎、煎湯帶水等特殊要求的中藥飲片，均可按要求或醫囑操作，從而保證了中藥飲片煎煮質量，確保用藥安全有效。
二、存在問題
1、我院煎藥室裝置較少，只能保證患者對中藥飲片煎煮的基本要求。同時由於中藥房工作人員數量較少，未能發揮完善的工作效率。
2、我院處方點評工作小組人員專業方向限制，未能建立完善的中
藥飲片處方專項點評制度，也未能順利展開中藥飲片處方點評相關工作。
三、整改措施
1、我院對中藥房工作人員組成進行合理分配調整，保證能順利完成中藥飲片調劑、煎煮等相關工作，確保工作效率，保障病患用藥的及時、安全與合理。
2、加強處方管理點評小組工作人員業務培訓，及時建立完善的中藥飲片處方專項點評制度，確保能順利展開中藥飲片處方點評相關工作。
在此次自查行動中，我們發現工作中仍然存在一些問題和不足，我單位將嚴格遵守藥監部門要求，積極進行業務學習與自查工作，保障病人的用藥合理與安全。
醫院處方點評自查報告篇三：
5.3 制定並落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）
5.3.1醫院配備5名以上專職從事臨床藥學工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學工作的藥師配比≥0.6，提供藥學服務，促進中藥合理使用（7分）
整改措施：我院專職臨床藥師2人，其中主管中藥師1名。為促進中藥合理使用加強了專業技術力量。
5.3.2按照《醫院處方點評管理規範（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規範處方開具、稽核、調配、核發、用藥指導等行為，釋出結果，對不合理處方進行干預。（7分）
整改措施：醫院成立了處方點評小組，制定了處方點評制度，並定期實施處方點評，對點評結果在《醫院簡報》進行全院通報。
5.3.3醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理，並落實。（3分）
整改措施：醫院制定了《合理用藥考核方案》，將抗菌藥物使用率、藥佔比、中藥飲片佔比納入科室績效考核，實行獎懲管理。
5.3.4醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，並檢查落實情況。（6分）
整改措施：根據抗菌藥物分級管理原則，對抗菌藥物及臨床醫師、
藥師進行分級管理，定期檢查。
5.3.5抗菌藥物使用強度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率≤30%。（8分）
整改措施：20XX年我院抗菌藥物使用強度(DDD值)為26.57，門診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率為40.38%。今後繼續加強Ⅰ類切口手術病歷的點評，降低抗菌藥物使用率。
二〇XX八月七日