醫院患者介紹信範本
醫院患者介紹信範本（中英雙語）
介紹患者前往的醫撩機關名
此人在日本被診斷患有結核並正在進行治療。由於患者不得不回國，希望回國後能給予繼續治療，並將治療經過及結果通知元保健醫療機關。
元保健醫療機關 姓名
１）患者情報
姓名 結核發生動向調查ID
國名 性別（１：男、２：女）
出生年月日 西曆 年 月 日
本國內住址
２）過去的結核治療史
１）初次治療、 ２）再次治療（前次處方 治療結果 ）
３）檢查結果
１）細菌檢查
咯痰塗抹檢查結果 １：塗抹陽性（ ） ２：陰性 ３：檢查中
咯痰塗抹檢查結果 １：培養陽性 ２：陰性 ３：檢查中
藥劑感受性檢查結果
ＩＮＨ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它
ＲＦＰ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它
ＳＭ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它
ＥＢ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它
２）其它檢查所見（HIV、肝疾患、糖尿病等）