關於醫療糾紛賠償協議書
在現在社會,很多場合都離不了協議,簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧,下面是小編為大家整理的.關於醫療糾紛賠償協議書,歡迎大家分享。
甲方:_________________醫院
乙方(患方):________________
患者基本情況:_________________
姓名:______________性別:_____________年齡:_____________住址:_____________
住院號:________________
調解人:_____________律師事務所律師:_____________
患者________________於___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為:_________________⑴_____________⑵_____________。住院__________天,患者治療結果:_________________死亡、傷殘、好轉、痊癒。
乙方認為_________________是甲方造成的。
甲方認為_____________。
經過調解人調解,雙方就該爭議自願達成如下賠償協議:_________________
一、甲乙雙方同意不透過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。
三、賠償款給付時間:________________
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。
五、________________(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於_______________年________________月________________日從醫院運出自行處理。
六、違約責任:_________________本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金_____________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式三份,甲乙雙方各執一份,報_____________衛生局一份。
甲方:_________________
乙方:_________________
調解人:_____________律師事務所
律師:_________________
___________年___________月___________日