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醫療事故協商賠償協議書

醫療事故協商賠償協議書

甲方:____________________(醫療機構)

乙方:______________________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自願的情況下達成如下協議:

一、患者基本情況:

姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住 址:_____

身份證號:_____ 住院號:_____

疾病診斷:_____

治療結果: _____

二、 方共同認定的醫療事故等級:

三、 醫療事故原因

四、 賠償數額

1、醫療費:_____元;

2、誤工費:_____元;

3、住院伙食補助費:_____元;

4、陪護費:_____元;

5、殘疾生活補助費:_____元;

6、殘疾用具費:_____元;

7、喪葬費:_____元;

8、被撫養人生活費:_____元;

9、交通費:_____元;

10、住宿費:_____元;

11、精神損害撫慰金:_____元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費:_____元(不超過2人)

合計:_____元

五、_償款給付時間:

六、 違約責任

七、 其他

1、 出院處理:

2、 如為死亡患者,屍體處理

3、 其他

八、 上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方:_____ 乙方:_____

代理人:_____ 代理人:_____

日期:_____ 日期:_____

見證人:_____

日期:_____

注:具體條款根據不同情況可以增減